Diabetiska fotsår

Patienter med diabetes mellitus typ 1 och 2 har en livstidsrisk för att utveckla fotsår på upp till 25 % . Omkring 25 % av alla patienter med diabetes som läggs in på sjukhus behöver vård på grund av infekterade eller ischemiska diabetiska fotsår . Diabetiska fotsår utgör nästan två tredjedelar av alla icke-traumatiska amputationer av de nedre extremiteterna som utförs i Europa och USA  . 

Dessa fynd visar hur viktigt det är att behandla diabetiska fotsår snabbt, effektivt och på rätt sätt.

Etiologi

Diabetiska fotsår uppstår på grund av en kombination av olika orsaker: kronisk förträngning av små arterioler som levererar syre till vävnaderna (diabetisk arterioloskleros), vilket resulterar i vävnadsischemi och högt venöst tryck, som i sin tur leder till vävnadsödem och hypoxi.

Patienter med diabetes utvecklar särskilda riskfaktorer som leder till fotsår. Bland annat tappar de känseln på grund av diabetisk neuropati, tidigare hudskador eller sår, fotdeformiteter eller andra faktorer som ger upphov till tryck, yttre trauma, infektioner och kronisk ischemi på grund av perifer artär sjukdom .

Klinisk och ekonomisk börda

År 2014 uppskattades det att 422 miljoner människor i världen lever med diabetes, jämfört med 108 miljoner 1980 .. Den globala (åldersjusterade) prevalensen för diabetes hos den vuxna befolkningen har stigit från 4,7 % till 8,5 % sedan 1980, vilket nästan är en fördubbling. Utvecklingen speglar en ökning av relaterade riskfaktorer som huvudsakligen uppstår på grund av fetma.  

Frekvensen för amputering av nedre extremiteter är mellan tio till tjugo gånger högre hos personer med diabetes än hos övriga befolkningen, och det är direkt kopplat till diabetiska fotsår. . I USA utfördes år 2010 omkring 73 000 icke-traumatiska amputationer av nedre extremiteter hos vuxna över 20 år med diabetes. Den diabetiska populationen stod för 60 % av alla icke-traumatiska amputationer.  

Enligt data från Medicare, USA:s offentliga sjukförsäkringssystem, så träffade amerikanska patienter med ett diabetiskt fotsår under åren 2006–2008 sin vårdgivare i öppenvården omkring 14 gånger om året och lades in på sjukhus omkring 1,5 gånger per år. Enligt Medicares statistik var kostnaden för varje vårdsökande patient med ett diabetiskt fotsår omkring 33 000 US-dollar (för alla Medicare-tjänster) per år . Patienter med en amputerad nedre extremitet träffade sin vårdgivare i öppenvården omkring 12 gånger om året och lades in på sjukhus omkring 2 gånger om året, till en total vårdkostnad på 52 000 US-dollar om året.   
 

Påverkan på patientens livskvalitet

Studier där patienter svarat på standardiserade frågeformulär har visat att diabetespatienter med ett läkt fotsår upplever en bättre hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) jämfört med patienter med kroniska, icke-läkta diabetiska fotsår  . Vårdgivare som behandlar diabetespatienter med kroniska icke-läkande fotsår axlar även en stor känslomässig börda  .

Behandling

En lyckad behandling och diagnos för patienter med diabetiska fotsår innefattar en holistisk strategi som där man bedömer sårets status och tar ett grepp på patientens fysiska, mentala och sociala hälsa  .

Hanteringen av diabetiska fotsår börjar med bedömning, klassificering och kategorisering av såret baserat på en klinisk utvärdering av sårets omfattning och djup, och kontroll av eventuell infektion. Detta är utgångspunkten för behandlingens form och intensitet    . Graden av ischemi hos patienter med diabetiska fotsår uppskattas med ankel-brachialindex (ABI) och tåtrycksmätningar  . Två enkla och effektiva tester används för att testa perifer neuropati:

• 10 g monofilament appliceras på flera ställen under fotsulan för att testa sensorisk neuropati.
• En 128 Hz stämgaffel används för att testa om patienten känner vibrationer. En biotesiometer (ett instrument som mäter vibrationssinnet) kan också användas  

Hos patienter med perifer neuropati är det viktigt att trycket fördelas jämnt och att fotens riskområden inte belastas  . Felaktig belastning leder till vävnadsskada och sårbildning.

För att säkra en holistisk bedömning och behandling av diabetiska fotsår bör de alltid klassificeras enligt ett validerat kliniskt verktyg. University of Texas tog fram det första validerade systemet för klassificering av diabetiska fotsår. Detta system innefattar tre olika sårnivåer och fyra sårstadier   .

European Wound Management Association (EWMA) har uttalat att fokus vid behandling av diabetiska fotsår ska läggas på radikal och upprepad debridering, kontroll av bakterieinfektioner, frekventa kontroller och en noggrant övervakad fuktbalans för att förhindra maceration   . Patientens kärlstatus ska alltid fastställas innan skarp debridering utförs. Patienter som behöver revaskularisering bör inte genomgå omfattande skarp debridering på grund av risken för trauma på vävnad med vaskulära skador   .

Det kan verka logiskt att en effektiv glukoskontroll skulle kunna främja läkningen av diabetiska fotsår, men det finns inga belägg i den publicerade litteraturen som stödjer detta antagande   . En förklaring till detta kan vara att diabetisk arterioloskleros i små kärl är permanent och efter en viss tid inte svarar på normoglykemi   

Infektionsrisk

Kroniska icke-läkande fotsår blir lätt infekterade, vilket kan leda till allvarliga komplikationer som osteomyelit och sepsis     . 

När en infektion i ett fotsår diagnosticerats så baseras behandlingen på infektionens kliniska stadium, och vanligtvis tas en röntgenbild för att utesluta eller bekräfta osteomyelit   . De vanligaste infekterande organismerna är aeroba grampositiva kocker, aeroba gramnegativa baciller och anaeroba organismer i djupa sår       .

Enligt riktlinjer från ISDA (Infectious Disease Society of America) är ett sår infekterat om det finns en tydlig varig utsöndring och/eller två eller fler tecken på inflammation (hudrodnad, smärta, ömhet, värme eller hårdhet)   . Hantering och behandling av infektion i ett diabetiskt fotsår bör utföras av ett multidisciplinärt team av experter, inklusive kirurger, specialister på infektionssjukdomar, diabetologer, mikrobiologer och sjuksköterskor   .

Förbandets roll vid behandling av diabetiska fotsår

Efter debridering ska det diabetiska fotsåret hållas rent och fuktigt, men fritt från överskott av exsudat. Förband ska väljas baserat på det aktuella sårets tillstånd – bland annat ska man ta hänsyn till mängden exsudat och eventuell nekrotisk vävnad .  Vissa förband är även impregnerade med antimikrobiella ämnen för att förhindra infektion och främja läkning  .

Vid användning av förband som möjliggör fuktig läkning sker även en naturlig process som mjukar upp och avlägsnar död hud. Denna process kallas debridering genom autolys. Fuktgivande förband bör inte användas, eftersom det kan innebära en ökad risk för maceration. Applicering av förband som håller kvar fukt på sår med ischemi och/eller torr kallbrand rekommenderas inte    .

Det är viktigt att man använder strategier för att förhindra trauma och minimering av sårrelaterad smärta vid förbandsbyte  . Sådana strategier kan inkludera användning av mjuka silikonförband och att man undviker onödig manipulering av såret  . Det är nu allmänt känt att många patienter, även patienter med neuropati eller neuroischemi, kan känna smärta från sina sår eller från ingrepp i såren  .

Andra avancerade behandlingsmetoder för diabetiska fotsår

Understödjande behandlingar kan främja läkningen, som t.ex. sårbehandling med undertryck (NPWT), och även anpassade semipermeabla polymermembranförband, odlade hudtransplantat och applicering av tillväxtfaktorer  .

Alla sår som utsätts för tryck under längre tid, inklusive tryckrelaterade hälsår eller mediala och laterala fotsår, eller sår som ofta utsätts för tryck och stress, upprepat medelhögt tryck (sår på fotsulan) läker bättre om trycket minskas, vilket kan uppnås genom mekanisk avlastning. Avlastningen kan bestå av gipsbandage med fullständig kontakt, gjutna gånghjälpmedel, anpassade skor och andra mobilitetshjälpmedel  .

Utbilda patienter i egenvård

Effektiv fotvård ska vara ett samarbete mellan patienter, vårdgivare och läkare. Att utbilda patienter i god fotvård och regelbundna kontroller är effektiva metoder för att förhindra fotsår  .