Owrzodzenie żylne goleni
Owrzodzenie żylne goleni i przewlekła niewydolność żylna stanowią znaczący problem zdrowotny na całym świecie. Kluczem do sukcesu jest stosowanie kompresjoterapii 1.

Podstawową przyczyną wystąpienia owrzodzenia żylnego goleni (VLU) jest niewydolność żylna, będąca rezultatem chorób układu żylnego. Nie u każdej osoby cierpiącej na chorobę układu żylnego rozwiną się owrzodzenia goleni, ale każda osoba cierpiąca na żylne owrzodzenie goleni będzie mieć objawy niewydolności żylnej, wyraźnie obecne w dokumentacji medycznej pacjenta 2.
Epidemiologia
Owrzodzenie żylne goleni to powszechna, przewlekła, nawracająca jednostka chorobowa, której szacunkowa częstość występowania w Wielkiej Brytanii wynosi od 0,1% do 0,3% 3. Nawet do 10% populacji Europy i Ameryki Północnej cierpi na niewydolność zastawek żylnych, która u około 0,2% objawia się owrzodzeniem żylnym goleni 4. W Wielkiej Brytanii wskaźnik rozpowszechnienia dla VLU wynosi od 1,2 do 3,2 na 1000 osób, co oznacza, że w kraju tym żyje 70 000–190 000 osób z owrzodzeniem żylnym goleni 5.
Biorąc pod uwagę starzejące się społeczeństwo, wszystkie wymienione czynniki przyczyniają się do wzrostu kosztów leczenia zarówno dla pacjentów, jak i placówek służby zdrowia.
Etiologia
Owrzodzenie żylne goleni jest powodowane przewlekłą niewydolnością żylną (CVI). Występuje ona, gdy zastawki żylne (głębokie i/lub powierzchowne i/lub przeszywające) nie działają prawidłowo i umożliwiają przepływ krwi z powrotem w dół (refluks), do odcinka żyły poniżej.
Przyczyną może również być niedrożność światła naczyń żylnych (np. w wyniku zaburzeń procesów krzepnięcia) 6. Drenaż żylny jest ograniczony, co prowadzi do nadciśnienia żylnego 7 8. Od 40 do 50% przypadków owrzodzenia żylnego goleni jest spowodowanych niewydolnością żył powierzchownych połączoną z niewydolnością żył przeszywających, przy czym układ żył głębokich 4 działa z reguły prawidłowo.
Rozpoznanie przewlekłej niewydolności żylnej opiera się na charakterystyce klinicznej; przewlekłe nadciśnienie żylne powoduje szereg zmian skórnych:
- obrzęk
- widoczne naczynia włosowate wokół kostek
- zmiany troficzne skóry, takie jak przebarwienia powodowane odkładaniem się hemosyderyny
- zanik biały
- stwardnienie skóry i tkanki podskórnej (lipodermatosclerosis) oraz
- wyprysk zastoinowy 9.
U pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną mięśnie łydek nie są w stanie pompować krwi żylnej, co przyczynia się do rozwoju oraz do opóźnionego gojenia się owrzodzeń żylnych. W rezultacie w leczeniu niewydolności żylnej kończyn dolnych stosuje się kompresjoterapię 5 10.
Istnieje wiele czynników ryzyka dla owrzodzenia żylnego, w tym dziedziczność, otyłość, niedrożność żylna i wiek 4 10. Istotny jest też fakt, że owrzodzenie żylne goleni pojawia się ponownie u 70% osób należacych do grupy ryzyka 4. Ponad 95% owrzodzeń żylnych goleni usytuowanych jest poniżej kolana, zwykle wokół kostek, przy czym owrzodzenie może mieć charakter dyskretny — punktowy lub okrężny 11.
Obciążenie kliniczne i ekonomiczne
Szacuje się, że publiczna służba zdrowia w Wielkiej Brytanii przeznacza na leczenie owrzodzeń żylnych goleni nawet 400 milionów funtów rocznie (720 mln $; 600 mln €) 12 13 . Znaczna część kosztów opieki zdrowotnej związana jest z usługami pielęgniarskimi, ponieważ pielęgniarki w Wielkiej Brytanii poświęcają połowę swojego czasu na opiekę nad pacjentami z owrzodzeniami kończyn dolnych 12 13.
Lekarze muszą pamiętać, że na wyleczenie owrzodzeń żylnych goleni największą szansę mają pacjenci hospitalizowani, u których przestrzegany jest warunek ciągłej elewacji kończyn dolnych 14.
W zbyt wielu przypadkach nie podejmuje się wczesnego leczenia profilaktycznego ze względu na rosnącą liczbę pacjentów z owrzodzeniem żylnym goleni i niedobór łóżek szpitalnych, wysokie koszty hospitalizacji oraz chęć zachowania niezależności, głównie w przypadku osób starszych cierpiących na ten rodzaj owrzodzenia 14.
Wpływ na jakość życia pacjenta
Owrzodzenie żylne goleni to najczęściej choroba przewlekła/ chroniczna, w której proces gojenia ran i skóry jest złożony i długi. Trwające latami postępujące zmiany traficzne powodują przerwanie ciągłości skóry z licznymi epizodami infekcji, pogarszając jakość życia 15.
Owrzodzenia goleni można zwykle leczyć w ramach publicznych świadczeń ambulatoryjnych, ale pielęgniarki i lekarze ogólni mają dość ograniczony czas przeznaczony na spędzanie go z pacjentami. W rezultacie, w takich sytuacjach pacjenci kierowani są zwykle na leczenie kliniczne 15. W wytycznych postępowania klinicznego nie poświęca się zbyt dużej uwagi psychologicznym i społecznym skutkom żylnego owrzodzenia kończyn dolnych. Obejmują one izolację społeczną, lęk i depresję, szczególnie wtedy, gdy owrzodzenia są silnie sączące lub bolesne 15.
W niedawnym badaniu eksploracyjnym porównano ból i stres odczuwany podczas zmiany opatrunku u 49 pacjentów z przewlekłymi ranami leczonymi opatrunkami atraumatycznymi oraz konwencjonalnymi. Ostre epizody bólu i stresu były znacznie niższe u pacjentów z opatrunkami atraumatycznymi 16.
Leczenie
Istnieje kilka wytycznych i zaleceń dotyczących postępowania z owrzodzeniem żylnym goleni 9 17. Niektóre dokumenty koncentrują się na kompresjoterapii 7 1. Dokładną ocenę stanu zdrowia pacjenta, rany oraz otaczającej skóry należy przeprowadzać na podstawie wywiadu i badań fizykalnych. Oceny należy dokonywać w regularnych odstępach czasu, aby móc skutecznie kierować bieżącą terapią 9 17 18.
Przygotowanie łożyska rany
Zasady przygotowania łożyska rany, np. z zastosowaniem akronimu TIME, zachęcają do systematycznej oceny 19 20 21 22.
TIME to strategia leczenia rany — model składający się z czterech elementów, które stanowią podstawę przygotowania łożyska rany:
- Zarządzanie tkanką (Tissue management)
- Kontrola zapalenia i infekcji (Inflammation and infection control)
- Kontrola wilgotnego zarządzania raną (Moisture balance) i
- Kontrola procesu naskórkowania (Epithelial (edge) advancement) 20 .
Oczyszczenie jest konieczne, aby usunąć martwą lub niedożywioną i niepełnowartościową tkankę, co pobudzi do formowania się zdrowej ziarniny 17 i może również korzystnie wpłynąć na stan zapalny i kontrolę infekcji 20.
Ryzyko infekcji
Przewlekłe, niegojące się rany kończyn dolnych są podatne na infekcje, które mogą doprowadzić do poważnych powikłań, takich jak opóźnione gojenie, zapalenie tkanki łącznej, powiększenie rozmiaru rany, pogarszający się ból oraz głębsze zakażenia rany prowadzące do infekcji uogólnionej 14 23.
Kompresjoterapia i oczyszczanie rany mogą sprzyjać usuwaniu infekcji oraz wspomagać gojenie 23. Opatrunki antybakteryjne można stosować do krótkoterminowego leczenia rany z infekcją 21. Nie ma dowodów potwierdzajacych wpływ rytunowego stosowania antybiotyków w leczeniu owrzodzenia żylnego goleni 23 24.
Wysięk w owrzodzeniu żylnym goleni
U pacjentów z żylnym owrzodzeniem goleni występuje zwykle większy wysięk z rany niż u pacjentów z innymi rodzajami przewlekłych owrzodzeń skóry 25. Nieprawidłowe zarządzanie wysiękiem może mieć negatywny wpływ na jakość życia pacjenta i jest związane z uszkodzeniami łożyska rany oraz skóry dookoła rany, zwiększonym ryzykiem zakażenia, opóźnionym gojeniem się rany i zwiększonymi kosztami świadczeń zdrowotnych 25.
Najważniejszym aspektem związanym ze zmniejszaniem ilości wysięku w owrzodzeniu żylnym jest odpowiednio stosowana kompresjoterapia a nie sam opatrunek 17.
Kompresjoterapia
Kompresjoterapia jest powszechnie uznawana za podstawowy aspekt leczenia owrzodzenia żylnego goleni, ponieważ przyspiesza proces gojenia rany w porównaniu z terapią bez kompresjoterapii 26Wykazano również mniejszą częstość nawrotów po zagojeniu 27.
Kompresjoterapia to różne narzędzia terapeutyczne, w tym rozmaite bandaże, systemy do bandażowania, odzież zapewniająca stałą kompresję oraz urządzenia pneumatyczne do kompresji przerywanej 24.
Istotne jest, aby przed przystąpieniem do leczenia owrzodzenia kończyn dolnych metodą kompresjoterapii, ustalić podstawową etiologię owrzodzenia i wykluczyć choroby tętnic. Można tego dokonać, łącząc całościową ocenę z innymi prostymi badaniami. W 15–20% przypadków owrzodzeń żylnych goleni obok niewydolności żylnej współistnieje niewydolność tętnicza. 28W takich przypadkach mówi się o „owrzodzeniu mieszanym”. Niewydolność tętniczą ocenia się, mierząc wskaźnik kostka-ramię czyli stosunek między ciśnieniem skurczowym w kostce oraz w ramieniu (ABPI), który u osób zdrowych wynosi więcej niż 0,95 29. Kompresjoterapii należy unikać w przypadku ciężkiego, krytycznego niedokrwienia kończyny 24.
Rola opatrunków w leczeniu żylnego owrzodzenia goleni
Owrzodzenia wymagają aplikacji odpowiedniego opatrunku, który ma za zadanie zapewnić ochronę przed urazami, zapobiec zwiększeniu łożyska rany oraz zapewnić leczenie owrzodzenia. Z uwagi na fakt, iż owrzodzenie żylne goleni charakteryzuje się intensywnym wysiękiem, zawierającym proteazy i prozapalne cytokiny, uszkadzające często zdrową, otaczającą ranę skórę, aktualne wytyczne zalecają stosowanie opatrunków zapewniających skuteczne zarządzanie wysiękiem, przy jednoczesnym zachowaniu wilgotnego środowiska dla gojenia się rany 24 30.
Wykazano, iż prawidłowe zarządzanie wysiękiem skraca czas gojenia owrzodzeń, zmniejsza ryzyko uszkodzenia skóry i powstania infekcji oraz poprawia jakość życia pacjentów, co przekłada się na zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej 19.
Należy wybrać opatrunek, który:
- będzie skuteczny podczas stosowania kompresjoterapii, tj. powinien zatrzymywać wysięk, gdy wywierany jest na niego nacisk.
- jest atraumatyczny, nie uszkodzi łożyska rany ani skóry otaczającej ranę podczas zdejmowania opatrunku
- jest wygodny i dopasowuje się do łożyska rany
- nie jest alergenny
- pozostaje nienaruszony podczas usuwania
- jest dyskretny (czyli jest mało prawdopodobne, że pozostawi ślady na skórze)
- jest opłacalny, tj. zapewnia optymalny czas noszenia 17.
Inne zaawansowane metody leczenia owrzodzenia żylnego goleni
Po zastosowaniu wszystkich standardowych metod opieki należy rozważyć leczenie wspomagające przewlekłego żylnego owrzodzenia goleni 24 31. Kompleksowa opieka powinna obejmować kompresjoterapię, prawidłowe oczyszczenie rany, kontrolę procesu zapalnego i infekcji, utrzymanie zrównoważonego wilgotnego środowiska rany za pomocą odpowiedniego opatrunku oraz rozważenie zastosowania pentoksyfiliny 24 31. Hiperbaryczną terapię tlenową można stosować u pacjentów z ranami przewlekłymi, ale na chwilę obecną istnieją jedynie ograniczone badania dotyczące skuteczności tej terapii w leczeniu przewlekłych owrzodzeń żylnych nóg 32.
Powiązane produkty Mölnlycke
'References'