Vénás lábszárfekély

Epidemiológia

A vénás lábszárfekély gyakori, krónikus, ismétlődő állapot, amelynek előfordulása a becslések szerint 0,1% és 0,3% között van az Egyesült Királyságban  . Európa és Észak-Amerika lakosságának akár 10%-ának vénabillentyű-elégtelensége van, 0,2%-uknál pedig vénás fekély alakult ki  . Az Egyesült Királyságban a lakosság körében a vénás lábszárfekély előfordulási aránya 1 000 ember közül 1,2–3,2 között van, ami azt jelenti, hogy az Egyesült Királyságban mintegy 70 000–190 000 embernek van vénás lábszárfekélye  .

A népesség öregedésével mindezen tényezők tovább növelik majd a betegek és az egészségügyi szervezetek költségeit a jövőben.

Aetiológia

A lábszárfekély krónikus vénás elégtelenség (CVI) miatt alakulhat ki. Ez akkor fordul elő, ha az erek szelepei (mély és/vagy felületes és/vagy perforátor vénák) nem működnek megfelelően, és lehetővé teszik a vér visszaáramlását (reflux) a véna alsó szakaszába.

A kórtanban szerepelhet vénás elzáródás (például a véralvadás) is  . A vénás elvezetés károsodott, ami vénás magas vérnyomáshoz vezet    . A vénás lábszárfekélyek 40–50%-a felszíni vénás elégtelenség és a perforáló vénák elégtelensége miatt alakul ki, de a mélyvénák rendszere    általában normális.

A krónikus vénás elégtelenség diagnózisa a klinikai jellemzőkön alapul; a krónikus vénás magas vérnyomás számos bőrváltozást okoz:

• ödéma
• a boka körül látható hajszálerek
• trófikus bőrelváltozások, mint például hemosziderin-depozíció okozta hiperpigmentáció
• fehér atrófia
• a bőr és az alatta lévő szövet (lipodermatosszklerózis) megkeményedése, és
• sztázis ekcéma  .

A krónikus vénás elégtelenségben szenvedő betegek esetében a vádli izmai nem képesek vénás vért pumpálni, ami hozzájárul a vénás fekélyek kialakulásához és késleltetett gyógyulásához. Ennek eredményeképpen kompressziós kezelést alkalmaznak az alsó végtag vénás elégtelenségének kezelésére     .

A vénás fekélyeknek számos kockázati tényezője van, köztük az öröklődés, az elhízás, a vénás elzáródás és az életkor   . Fontos megjegyezni, hogy a vénás lábszárfekély a veszélyeztetett emberek mintegy 70%-a esetében kiújul  . A vénás lábfekélyesedés az esetek több mint 95%-ában a láb térd alatti részén alakul ki, általában a boka körül, és a fekélyesedés diszkrét vagy körmenti is lehet .

Klinikai és gazdasági terhek

Az Egyesült Királyságban a vénás lábszárfekélyek a becslések szerint évente 400 millió GBP ($720m; €600m) költséget jelentenek az Országos Egészségügyi Szolgálat (NHS) számára     . Az egészségügyi ellátás költségeinek nagy része a közösségi ápolási szolgáltatásoknak tulajdonítható, mivel a körzeti ápolók az Egyesült Királyságban munkaidejük mintegy felét lábszárfekélyes betegek ápolásával töltik    .

Az orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a vénás lábfekélyek gyógyulásának nagyobb az esélye, ha a betegek ha a betegek a kórházba kerülhetnek, ahol a lábukat folyamatosan megemelt helyzetben tartják.

Gyakran előfordul, hogy a vénás lábszárfekélyes betegek számának növekedése és a kórházi ágyak egyre nagyobb hiánya, a kórházi fekvőbetegellátás magas költsége, valamint a vénás lábfekélyben szenvedő, főként idősebb emberek esetében a függetlenség fenntartásának szükségessége miatt korai megelőző kezelést nem végeznek  .

A betegek életminőségére gyakorolt hatások

A vénás lábszárfekély gyakran krónikus állapot, és a betegek – időnként évtizedekig is – tapasztalnak a bőrgyógyulásásával, majd rosszabbodásával, olykor fertőzéses időszakokkal járó elhúzódó ciklusokat, melyek mind károsíthatják az életminőséget  .

A lábfekélyek kezelése elsősorban a közösségen belül történik, de a közösségi ápolóknak és az általános orvosoknak korlátozott időt tudnak tölteni betegekkel, és ez az idő általában a klinikai kezelésre irányul  . A vénás lábfekélyek pszichológiai és társadalmi hatásai kevés figyelmet kaptak a klinikai kezelési útmutatókban, pedig társadalmi elszigeteltséggel, szorongással és depresszióval is járhatnak, különösen akkor, ha a fekélyek nagyon váladékoznak és fájdalmasak  .

Egy nemrégiben végzett feltáró vizsgálatban, ahol 49, krónikus sebbel rendelkező, atraumatikus, illetve hagyományos kötszerekkel kezelt beteg által, kötéscsere során tapasztalt fájdalmat és stresszt hasonlították össze, úgy találták, hogy a heveny fájdalom és stressz szintje sokkal alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik atraumatikus kötszereket kaptak  .

Kezelés

Számos útmutatás és konszenzusos ajánlás létezik a vénás lábfekélyek kezelésére     . Egyes dokumentumok a kompressziós terápiára összpontosítanak    . A folyamatos kezelés irányítása érdekében a beteg, a seb és a környező bőr átfogó értékelését már az első vizsgálatkor – majd gyakori időközönként – el kell végezni      .

A sebágy előkészítése

A sebágy előkészítésére vonatkozó alapelvek – pl. a TIME betűszó használata – elősegítik az értékelés módszeres megközelítését        .

A TIME betűszó egy négy elemből álló modell, amely meghatározza a sebágy előkészítését:

• T (tissue) – szövetkezelés
• I (infection and inflammation) – gyulladáskezelés és infekciókontroll
• M (moisture) – nedvesség-egyensúly, és
• E (edge) – sebszél kiemelése   .

Az elhalt vagy devitalizált szövet eltávolításához sebtisztítás szükséges az egészséges granulációs szövet képződésének ösztönzése érdekében,    amely hatással lehet a gyulladás- és infekciókontrollra is  .

A fertőzés kockázata

Az alsó végtagok krónikus, nem gyógyuló sebei fertőzésre érzékenyek, ami súlyos komplikációkhoz – így például késleltetett gyógyuláshoz, cellulitiszhez, a seb méretének növekedéséhez, elgyengítő fájdalomhoz és a szervezet megbetegedését okozó mélyebb sebfertőzésekhez – vezethet    .

A kompressziós terápia és a sebtisztítás ösztönözheti a fertőzés eltávolítását, és elősegítheti a gyógyulást  . Az antimikrobiális kötszerek rövid távon alkalmazhatók a sebfertőzés kezelésére  . Arra vonatkozóan nincs bizonyíték, hogy támogatnák a vénás lábfekélyek gyógyulásának elősegítésére szolgáló szisztémás antibiotikumok rendszeres használatát    .

A vénás lábszárfekélyben lévő váladék

A vénás lábszárfekéllyel élő betegeknél általában több sebváladék termelődik, mint a krónikus bőrfekélyek egyéb formái esetében  . A sebváladékozás nem megfelelő kezelése negatív hatással lehet a beteg életminőségére, valamint a sebágy és a sebkörnyéki terület károsodásával is járhat, továbbá fokozott fertőzésveszélyt, késleltetett sebgyógyulást és az egészségügyi szolgáltatások költségeinek növekedését jelentheti  .

A váladékozás szintjének csökkentése tekintetében a legfontosabb tényező a megfelelő tartós kompressziós terápia, nem pedig a kötszer  .

Kompressziós terápia

A kompressziós terápiáról széles körben elismert, hogy kulcsfontosságú szerepet játszik a vénás lábfekélyek kezelésében, és a kompressziós terápia nélküli kezeléssel összehasonlítva növeli a gyógyulási arányokat  , valamint a gyógyulást követően csökkenti a kiújulási arányokat  .

A kompressziós terápiához különféle eszközöket használnak, többek között különböző bandázstípusokat, kötésrendszereket és olyan kötszereket, amelyek tartós kompressziót biztosítanak, a pneumatikus eszközök pedig intermittáló kompressziót alkalmazhatnak  .

Alapvető fontosságú, hogy az alsó lábszáron lévő fekély kompressziós terápiával történő kezelése előtt megállapítsák a mögöttes etiológiát, és az artériás betegséget kizárják. Ezt holisztikus állapotfelmérés és egyszerű vizsgálatok együttes alkalmazása révén lehet elvégezni. A vénás lábfekélyek 15-20%-a arteriális károsodással jár együtt  , és az ilyen fekélyek „kevert fekélyek”-ként ismertek. Az artériás károsodás a boka-kar nyomás arányának (ABPI) mérésével határozzuk meg, ami a normál betegek esetében több mint 0,95  . Súlyos, kritikus, végtagiszkémia esetén a kompressziós terápiát kerülni kell  .

A kötszerek szerepe a vénás lábszárfekélyek kezelésében

A bőrfekélyek sebkötözést igényelnek a további traumától való védelem, a terjedés megelőzése és a kezelés érdekében. Mivel a vénás lábfekélyek nagyfokú váladékkal járnak, amelyek fehérjebontó enzim és gyulladásos citokineket tartalmaznak, amelyek károsíthatják a környező egészséges bőrt, a jelenlegi iránymutatások olyan sebkötöző anyagok használatát javasolják, amelyek sebváladékot is kezelik, miközben megőrzik a nedves sebágyat    .

Kimutatták, hogy a sebváladék hatékony kezelése csökkenti a fekélyek gyógyulásához szükséges időt, csökkenti a bőrkárosodás és fertőzés kockázatát, valamint javítja a betegek életminőségét és javítja az egészségügyi ellátás klinikai és költséghatékonyságát  .

A kiválasztott kötszer:

• hatékony a kompressziós terápia során, azaz szivárgás nélkül tartja meg a nedvességet, amikor nyomás alá helyezik.
• atraumatikus anélkül, hogy a sebágyat vagy eltávolításkor a seb körüli bőrt károsítaná
• kényelmes és a sebágyhoz illeszkedő
• az allergizálás lehetősége kicsi
• eltávolításkor is ép
• egyszerű (nem valószínű, hogy nyomot hagy a bőrön)
• költséghatékony, azaz optimális viselési időt biztosít  .

Egyéb korszerű eljárások a vénás lábszárfekély kezelésére

Miután minden szokásos ellátási intézkedést végrehajtottak, mérlegelni kell a krónikus vénás lábfekélyek kiegészítő kezelését    . Az átfogó ellátásnak a kompressziós terápiát, helyi sebtisztítást, infekciókontrollt, a sebnedvesség-egyensúlyának a megfelelő kötéssel történő fenntartását és a pentoxifillin alkalmazásának megfontolását kell magában foglalnia    . Krónikus sebekkel rendelkező betegek esetében hiperbár oxigénterápia is alkalmazható, bár mindeddig csak kevés tanulmány készült e terápiának a krónikus vénás lábszárfekélyek kezelésében való hatékonyságáról  .