Diabeetikoiden jalkahaavat

Tyypin 1 tai 2 diabetesta sairastavien riski saada jalkahaava on jopa 25 % . Infektoituneiden tai iskeemisten jalkahaavojen hoidon osuus kaikesta diabeetikoiden sairaalahoidosta on noin 25 % . Diabeetikoiden jalkahaavat aiheuttavat lähes kaksi kolmannesta kaikista ei-traumaattisista alaraaja-amputaatioista Euroopassa ja Yhdysvalloissa  . 

Nämä faktat osoittavat, kuinka tärkeää on hoitaa diabeetikoiden jalkahaavat asianmukaisesti, nopeasti ja tehokkaasti.

Etiologia

Diabeetikoiden jalkahaavat aiheutuvat happea kudoksiin kuljettavien pikkuvaltimoiden kroonisesta kovettumisesta (arterioloskleroosista), joka puolestaan johtaa kudosten iskemiaan ja korkeaan laskimopaineeseen aiheuttaen turvotusta ja hapenpuutetta kudoksissa..

Diabetesta sairastavilla on monia erityisiä jalkahaavoille altistavia riskitekijöitä. Niitä ovat esimerkiksi neuropatiasta johtuva tunnottomuus, aiemmat ihovauriot ja haavat, jalkojen epämuodostumat ja muut painetta lisäävät tekijät, ulkoiset vammat, infektiot ja ääreisvaltimosairauksista johtuva krooninen iskemia .

Vaikutus talouteen ja terveydenhuoltoon

Maailmassa oli vuonna 2014 arvioiden mukaan 422 miljoonaa aikuista diabetespotilasta. Vuonna 1980 heitä oli vain 108 miljoonaa . Diabeteksen maailmanlaajuinen (ikävakioitu) esiintyvyys on melkein kaksinkertaistunut vuodesta 1980, jolloin esiintyvyys oli 4,7 % aikuisväestössä. Nykyisin esiintyvyys on 8,5 %. Tämä heijastaa diabetekselle altistavien riskitekijöiden yleistymistä, joista merkittävin on ylipaino.  

Diabeetikoilla on 10–20-kertainen riski joutua alaraaja-amputaatioon jalkahaavojen vuoksi . Yhdysvalloissa tehtiin vuonna 2010 yli 20-vuotiaille aikuisille noin 73 000 ei-traumaattista alaraaja-amputaatiota, joista 60 % tehtiin diabetesta sairastaville.  

Medicaren tiedoista vuosilta 2006–2008 käy ilmi, että jalkahaavoista kärsivät diabeetikot kävivät avohoitovastaanotolla noin 14 kertaa ja joutuivat sairaalahoitoon noin 1,5 kertaa vuodessa. Tietojen mukaan jalkahaavoista kärsivien diabeetikoiden kaikkien Medicaren palvelujen yhteenlasketut hoitokustannukset olivat noin 33 000 dollaria vuodessa per henkilö . Alaraaja-amputoidut potilaat kävivät avohoitovastaanotolla noin 12 kertaa ja joutuivat sairaalahoitoon noin kaksi kertaa vuodessa, ja heidän vuotuiset hoitokustannuksensa olivat 52 000 dollaria per henkilö.   
 

Vaikutukset potilaiden elämänlaatuun

Tutkimukset ovat osoittaneet, että vakiomuotoisilla kyselyillä mitattu terveyteen liittyvä elämänlaatu on parempi diabeetikoilla, joilla on parantunut jalkahaava, kuin kroonisista, paranemattomista jalkahaavoista kärsivillä potilailla  . Krooniset ja paranemattomat jalkahaavat aiheuttavat runsasta henkistä kuormitusta myös diabeetikoita hoitaville läheisille  .

Hoito

Jalkahaavoista kärsivien diabeetikoiden menestyksekäs hoito ja diagnosointi perustuu holistiseen lähestymistapaan, jossa otetaan huomioon potilaan fyysinen terveys, psyykkinen ja sosiaalinen hyvinvointi sekä haavan kunto  .

Diabeetikoiden jalkahaavojen hoito alkaa haavan arvioinnilla, pisteytyksellä ja luokituksella. Haavan laajuus ja syvyys sekä mahdolliset infektiot arvioidaan, ja hoidon laatu ja intensiteetti määritetään niiden perusteella    . Jalkahaavoista kärsivien diabeetikoiden iskemian arvioinnissa käytetään nilkka-olkavarsipainesuhdetta ja varvaspainemittausta  . Perifeerisen neuropatian testaukseen on kaksi tehokasta menetelmää:

• sensorisen neuropatian testaus 10 g:n monofilamentin avulla jalkapohjan eri osissa
• värinätunnon testaus 128 Hz:n ääniraudalla tai biothesiometrillä.  

Potilailla, joilla on perifeerinen neuropatia, paineen kevennys jalan riskialttiilla alueilla on tärkeää paineen tasaista jakautumista varten  . Riittämätön kevennys johtaa kudosvaurioiden ja haavojen syntymiseen.

Diabeetikoiden jalkahaavojen holistisen arvioinnin ja hoidon takaamiseksi haava on luokiteltava hyväksytyn arviointityökalun avulla. Texasin yliopisto kehitti ensimmäisen hyväksytyn järjestelmän diabeetikoiden jalkahaavojen luokitteluun. Se sisältää kolme syvyyttä ja neljä astetta   .

Euroopan haavanhoitoyhdistyksen (EWMA) mukaan diabeetikoiden jalkahaavojen hoidossa ratkaisevia ovat haavojen radikaali ja toistuva puhdistaminen, bakteerien hallinta, säännölliset tarkastukset ja kosteustasapainon hallinta maseraation ehkäisemiseksi   . Potilaan verisuonien kunto tulee määrittää aina ennen haavan terävää puhdistusta. Terävää puhdistusta ei saa käyttää potilailla, joilla on revaskularisaation tarve, kudosten vaurioitumisriskin vuoksi   .

Vaikka verensokerin tehokkaan hallinnan voisi olettaa edistävän diabeetikoiden jalkahaavojen paranemista, väitettä tukevia julkaisuja ei ole   . Tämän voi selittää se, että pikkuvaltimoiden kovettuminen (arterioloskleroosi) on peruuttamatonta, eikä verensokeriarvojen normalisoituminen vaikuta siihen enää jonkin ajan jälkeen.   

Infektioriski

Krooniset, paranemattomat jalkahaavat ovat alttiita infektioille, jotka voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin, esimerkiksi osteomyeliittiin ja sepsikseen     . 

Kun haavassa diagnosoidaan infektio, hoito perustuu infektion asteeseen. Haavasta otetaan tavallisesti röntgenkuva osteomyeliitin vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi   . Yleisimpiin infektiota aiheuttavin organismeihin lukeutuvat aerobiset grampositiiviset kokit, aerobiset gramnegatiiviset basillit ja anaerobiset organismit syvissä haavoissa       .

Amerikan infektiotautiyhdistyksen (IDSA) ohjeiden mukaan haava on infektoitunut, jos se märkii selvästi tai siinä on vähintään kaksi merkkiä tulehduksesta (punoitus, kipu, arkuus, lämpö tai kovettuma)   . Diabeetikoiden jalkahaavojen hoito tulee toteuttaa moniammatillisena yhteistyönä, johon osallistuu kirurgi, infektiotautien asiantuntija, diabetologi, mikrobiologi ja hoitotyöntekijöitä   .

Sidosten merkitys diabeetikoiden jalkahaavojen hoidossa

Haavan puhdistuksen jälkeen jalkahaava on pidettävä puhtaana ja kosteana. Liiallista haavaeritettä on kuitenkin vältettävä. Sidoksen valinnassa on otettava huomioon haavan ominaisuudet, kuten haavaeritteen ja nekroottisen kudoksen määrä .  Osa sidoksista sisältää antimikrobisia aineita, jotka ehkäisevät infektioita ja edistävät haavan paranemista  .

Haavalle kostean paranemisympäristön luova sidos edistää luonnollista ja autolyyttistä puhdistusprosessia, jossa devitaalit kudokset pehmenevät ja irtoavat. Sidos ei kuitenkaan saa luovuttaa kosteutta, koska se voi altistaa maseraatiolle. Kosteutta imevien sidosten käyttöä ei suositella iskemian tai kuivan kuolion yhteydessä    .

Vaurioiden ehkäiseminen ja haavaan liittyvän kivun minimointi ovat tärkeitä asioita sidosten vaihdon yhteydessä  . Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää pehmeitä silikonisidoksia, jotka ehkäisevät haavan tarpeetonta käsittelyä . Nykyään tiedetään, että monet potilaat voivat tuntea haavasta tai toimenpiteestä johtuvaa kipua, vaikka heillä olisi neuropatia tai neuroiskemia  .

Diabeetikoiden jalkahaavojen muita hoitomuotoja

Liitännäishoidot voivat tukea haavan paranemista. Niihin lukeutuvat alipaineimuhoito, räätälöityjen puoliläpäisevien polymeerikalvosidosten käyttö, viljellyt ihmisen ihosiirteet ja hoito kasvutekijöillä  .

Kaikki haavat, jotka altistuvat jatkuvalle tai toistuvalle paineelle ja kuormitukselle, kuten kantapäiden painehaavat, sisemmät ja ulommat jalkahaavat ja jalkapohjan haavat, hyötyvät paineen vähentämisestä kevennyshoidon avulla. Kevennyshoidossa käytetään TCC-kipsiä, kävelykipsiä, hoitojalkineita ja muita välineitä, jotka tukevat liikkumista  .

Potilaiden koulutus omahoidosta

Jalkojen tehokas hoito on kumppanuutta potilaiden, heidän hoitajiensa ja terveydenhuollon ammattilaisten kesken. Potilaiden valistaminen jalkojen hoidosta ja säännöllisistä tarkastuksista on tehokas tapa ehkäistä haavoja  .