Diabetisches Fußgeschwür

Bei Patienten mit Diabetes Mellitus Typ 1 oder 2 besteht ein lebenslanges Risiko von bis zu 25 %, an einem diabetischen Fußgeschwür zu erkranken.  . Schätzungsweise 25 % aller Krankenhausaufenthalte von Patienten mit Diabetes sind auf entzündete oder ischämische diabetische Fußgeschwüre zurückzuführen  . Diabetische Fußgeschwüre sind die Ursache von knapp zwei Drittel aller nicht traumatischen Beinamputationen in Europa und den USA  . 

Diese Erkenntnisse unterstreichen, wie wichtig eine angemessene, schnelle und wirksame Behandlung diabetischer Fußgeschwüre ist.

Ursachen

Die Ursachen für diabetische Fußgeschwüre sind in einer Kombination aus chronischer Verengung der kleinen Arteriolen, die das Gewebe mit Sauerstoff versorgen, diabetischer Arteriolosklerose, die zu Gewebeischämie führt, und hohem Venendruck begründet, der Gewebeödeme und Hypoxie zur Folge hat. Patienten mit Diabetes entwickeln bestimmte Risikofaktoren, die zu Fußgeschwüren führen. Dazu gehören Gefühlsverlust aufgrund von diabetischer Neuropathie, vorherige Hautschäden oder Geschwüre, Fußdeformierungen oder andere Ursachen für Druck, externes Trauma, Infektion und chronische Ischämie durch periphere Arterienkrankheit

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Klinische und wirtschaftliche Belastung

2014 lebten weltweit geschätzt 422 Millionen Erwachsene mit Diabetes im Vergleich zu 108 Millionen im Jahr 1980   . Die globale Prävalenz (altersstandardisiert) von Diabetes hat sich seit 1980 nahezu verdoppelt und stieg in der erwachsenen Bevölkerung von 4,7 % auf 8,5 % an . Dies spiegelt einen Anstieg der Risikofaktoren wider, hauptsächlich durch Übergewicht.  

Die Auftretenshäufigkeit von Fuß- und Beinamputationen ist bei Diabetespatienten typischerweise zehn bis zwanzig Mal höher als bei Personen ohne Diabetes . In den USA wurden 2010 schätzungsweise 73.000 nicht traumatische Fuß- und Beinamputationen bei Erwachsenen ab 20 Jahren durchgeführt, 60 % davon bei Menschen mit Diabetes.  

In den USA zeigten Daten von Medicare, dass zwischen 2006 und 2008 Patienten mit diabetischem Fußgeschwür ca. 14 Mal pro Jahr ambulant in Behandlung waren und ca. 1,5 Mal pro Jahr stationär im Krankenhaus behandelt wurden. Die Daten aus den USA zeigten ebenfalls, dass die Pflegekosten für jeden Anspruchsberechtigten mit diabetischem Fußgeschwür pro Jahr für alle Medicare-Dienste bei ca. 33 000 USD lagen. . Patienten mit einer Fuß- oder Beinamputation wurden ca. 12 Mal pro Jahr ambulant behandelt und ca. zwei Mal pro Jahr stationär in ein Krankenhaus aufgenommen. Die gesamten Pflegekosten beliefen sich auf 52 000 USD pro Jahr.   
 

Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten

Studien ergaben, dass Patienten mit Diabetes und geheiltem Fußgeschwür eine bessere gesundheitsbezogene Lebensqualität besitzen als Patienten mit chronischen, nicht geheilten diabetischen Fußgeschwüren. Die Beurteilung wurde mithilfe von Standardfragebögen vorgenommen  . Für das Pflegepersonal von Diabetespatienten mit chronischen, nicht heilenden diabetischen Fußgeschwüren besteht außerdem eine große emotionale Belastung.  .

Behandlung

Die erfolgreiche Behandlung und Diagnose von Patienten mit diabetischen Fußgeschwüren beinhaltet einen ganzheitlichen Ansatz, der die körperliche, psychische und soziale Gesundheit des Patienten sowie den Zustand der Wunde berücksichtigt  .

Die Behandlung diabetischer Fußgeschwüre beginnt mit der Beurteilung, Einstufung und Klassifizierung des Geschwürs auf Basis einer klinischen Bewertung des Ausmaßes und der Tiefe des Geschwürs sowie des Vorhandenseins einer Infektion. Diese Faktoren bestimmen die Art und Intensität der Behandlung    . Der Ischämiegrad bei Patienten mit diabetischem Fußgeschwür wird anhand vom Knöchel-Arm-Index (ABI) und von Zehendruckmessungen ermittelt  . Zum Testen der peripheren Neuropathie werden zwei einfache und wirksame Methoden eingesetzt:

• 10 g Monofilament zum Testen der sensiblen Neuropathie werden an verschiedenen Stellen entlang der Fußsohle aufgetragen.
• Eine 128-Hz-Stimmgabel wird verwendet, um die Wahrnehmung von Vibration zu testen. Mit einem Biothesiometer kann dies ebenfalls getestet werden.  

Bei Patienten mit peripherer Neuropathie ist es wichtig, Risikobereiche am Fuß zu entlasten, um den Druck gleichmäßig zu verteilen  . Unangemessenes Entlasten kann zu Gewebeschäden und Geschwürbildung führen.

Um eine ganzheitliche Beurteilung und Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren zu gewährleisten, muss die Wunde mithilfe eines geprüften klinischen Werkzeugs klassifiziert werden. Das System der University of Texas (UT) war die erste geprüfte Klassifizierung für diabetische Fußgeschwüre. Es besteht aus drei Geschwürgraden und vier Stadien  .

Laut der European Wound Management Association (EWMA) muss der Schwerpunkt der Wundbehandlung bei diabetischen Fußgeschwüren auf radikalem und wiederholtem Debridement, Bakterienkontrolle, häufiger Untersuchung und sorgfältigem Feuchtigkeitsgleichgewicht liegen, um eine Mazeration zu verhindern   . Vor einem scharfen Debridement muss immer erst der Gefäßstatus des Patienten ermittelt werden. Bei Patienten, die einer Revaskularisierung bedürfen, sollte kein umfassendes scharfes Debridement durchgeführt werden, da das Risiko eines Traumas am vaskulär beeinträchtigten Gewebe besteht  .

Obwohl es logisch erscheinen mag, dass eine wirksame Glukosekontrolle die Heilung eines diabetischen Fußgeschwürs fördert, gibt es in der veröffentlichten Literatur keine Nachweise, die diese Annahme unterstützen  . Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass eine diabetische Arteriosklerose irreversibel ist und nach einer gewissen Zeit nicht mehr auf Normoglykämie anspricht   

Infektionsrisiko

Chronische, nicht heilende Geschwüre am Fuß sind anfällig für Infektionen, die wiederum zu schwerwiegenden Komplikationen führen können, darunter Osteomyelitis und Septikämie    . 

Wenn die Diagnose einer Infektion des Geschwürs getroffen wird, richtet sich die Behandlung nach dem Stadium der Infektion. Normalerweise wird ebenfalls ein Röntgenbild erstellt, um eine Osteomyelitis auszuschließen oder zu bestätigen  . Zu den häufigsten infektiösen Organismen gehören aerobe grampositive Kokken, aerobe gramnegative Bazillen sowie anaerobe Organismen in tiefliegenden Geschwüren      .

Gemäß den Richtlinien der Infectious Disease Society of America (IDSA) liegt eine Infektion vor, wenn eine offensichtliche eitrige Drainage erkennbar ist und/oder zwei oder mehr Entzündungssymptome (Rötung, Schmerzen, Druckempfindlichkeit, Wärme oder Verhärtung) bestehen   . In das Management und die Behandlung einer Infektion bei einem diabetischen Fußgeschwür sollte ein fachbereichsübergreifendes Team aus Experten involviert sein, darunter Chirurgen, Experten für Infektionskrankheiten, Diabetologen, Mikrobiologen und Pflegepersonal  .

Die Rolle von Wundverbänden bei der Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren

Nach dem Debridement muss der diabetische Fuß sauber und feucht, aber frei von Exsudat gehalten werden. Wundverbände müssen gemäß den Eigenschaften des Geschwürs ausgewählt werden, z. B. Exsudatmenge oder nekrotisches Gewebe  Einige Verbände sind auch mit antimikrobiellen Wirkstoffen imprägniert, um eine Infektion zu verhindern und die Heilung zu verbessern  .

Durch die Verwendung eines Wundverbands, der ein feuchtes Wundmilieu fördert, wird ein natürlicher Heilungsprozess in Gang gesetzt, bei dem abgetötetes Gewebe aufgeweicht und entfernt wird. Dieser Vorgang nennt sich autolytisches Debridement. Es dürfen jedoch keine feuchtigkeitsspendenden Verbände eingesetzt werden, da sie eine Mazeration begünstigen können. Feuchtigkeitsspeichernde Verbände werden bei Ischämie und/oder trockenen Gangränen nicht empfohlen   .

Es ist wichtig, Strategien zur Verhinderung von Traumata und zur Minimierung von Wundschmerzen beim Verbandswechsel zu implementieren . Diese können die Verwendung von weichen Silikonverbänden und das Absehen von unnötigen Eingriffen an der Wunde umfassen. . Es ist nun erwiesen, dass viele Patienten, auch solche mit Neuropathie oder Neuroischämie, Schmerzen an ihrer Wunde oder durch einen Eingriff verspüren können  .

Andere fortschrittliche Behandlungsmöglichkeiten bei diabetischen Fußgeschwüren

Begleittherapien können die Heilung des Geschwürs verbessern, z. B. Unterdruck-Wundtherapie (auch: Vakuumversieglungstherapie), speziell angepasste semipermeable Polymermembranverbände, gezüchtete menschliche Hauttransplantate und Wachstumsfaktoren  .

Alle Geschwüre, die anhaltendem oder häufigem Druck und steter Belastung (Fersendruckgeschwüre, mittlere und seitliche Fußgeschwüre) oder wiederholtem mäßigen Druck (Fußsohlengeschwüre) ausgesetzt sind, profitieren von einer Druckreduzierung, die durch mechanische Entlastung erreicht wird. Zur Entlastung dienen Total Contact Casts (Orthesen nach dem Prinzip „Druckentlastung durch Vollkontakt“), Orthesen, Schuhänderungen und andere Hilfsmittel, die die Mobilität fördern  .

Schulung des Patienten hinsichtlich der Selbstfürsorge

Eine wirksame Fußpflege sollte eine gemeinsame Aufgabe von Patienten, Pflegepersonen und medizinischen Fachkräften sein. Eine Schulung der Patienten hinsichtlich der richtigen Fußpflege und regelmäßiger Fußuntersuchungen trägt effektiv zur Prävention von Geschwürbildung bei  .