Venøse bensår

Epidemiologi

Venøse bensår er en almindelig, kronisk og tilbagevendende tilstand med en estimeret prævalens på mellem 0,1 % og 0,3 % i Storbritannien  . Op mod 10 % af befolkningen i Europa og Nordamerika har venøs klapinsufficiens, hvoraf 0,2 % udvikler venøse sår  . I Storbritannien er prævalensraterne for venøse bensår 1,2 - 3,2 for hver 1.000 personer. Det betyder, at der til enhver tid er 70.000 - 190.000 personer i Storbritannien, som har et venøst bensår  .

Efterhånden som befolkningen bliver ældre, vil alle disse faktorer øge omkostningerne for patienter og sundhedssektoren i fremtiden.

Ætiologi

Venøse bensår skyldes kronisk venøs insufficiens. Dette opstår, når klapperne i venerne (dybe og/eller overfladiske vener og/eller perforanter) ikke virker korrekt, så blodet flyder tilbage (reflux) i vene afsnittet nedenfor klappen.

Patologien kan også omfatte venøs obstruktion (fx på grund af blodpropper)  . Den venøse drænage er forringet, og det vil føre til venøs hypertension    . Mellem 40 % og 50 % af de venøse bensår skyldes venøs insufficiens i de overfladiske vener kombineret med perforantinsufficiens, mens det dybe venesystem    ofte er normalt.

Diagnosen kronisk venøs insufficiens er baseret på kliniske karakteristika; kronisk venøs hypertension forårsager flere hudforandringer:

• ødem
• synlige kapillærer omkring anklen
• trofiske hudforandringer såsom hyperpigmentering, der skyldes aflejring af hæmosiderin
• atrophie blanche
• fortykkelse af huden og det underliggende væv (lipodermatosklerose) og
• staseeksem  .

Hos patienter med kronisk venøs insufficiens ses ofte forsinket sårheling. Dette skyldes lægmusklernes manglende evne til at pumpe venøst blod. Kompressionsbehandling anvendes derfor til behandling af venøs insufficiens i underbenene     .

Der er mange risikofaktorer for venøs sårdannelse, blandt andet arvelighed, adipositas, venøs okklusion og alder   . Der ses recidiv af venøse bensår hos op mod 70 % af de personer, der er i risikozonen  . Mere end 95 % af de venøse bensår ses under knæet, normalt omkring malleolerne, og sårdannelsen kan være velafgrænset eller periferisk .

Klinisk og økonomisk byrde

I Storbritannien estimeres det, at venøse bensår koster det nationale sundhedsvæsen £ 400 millioner ($ 720 millioner; € 600 millioner) om året     . De fleste af disse sundhedsudgifter går til hjemmesygeplejen, da hjemmesygeplejerskerne i Storbritannien bruger op mod halvdelen af deres tid på behandling af patienter med bensår    .

Lægerne skal være klar over, at venøse bensår har bedre chance for at hele, hvis patienterne kan hospitalsindlægges, så benene kontinuerligt eleveres.

Alt for ofte undlader man at iværksætte tidlig forebyggende behandling på grund af det stigende antal patienter med venøse bensår og den stigende mangel på sengepladser på hospitalerne, de høje omkostninger til hospitalsbehandling og behovet for at bevare en selvstændighed blandt de ældre, der lider af venøse bensår  .

Påvirkninger af livskvalitet

Venøse bensår er en ofte kronisk tilstand, og patienterne oplever en langvarig cyklus, hvor huden heler og derefter nedbrydes igen – sommetider i flere årtier og med episoder med infektion. Dette kan alt sammen være med til at forringe livskvaliteten  .

Behandlingen af bensår foregår fortrinsvis på lokalt plan, men hjemmesygeplejersker og alment praktiserende læger har begrænset tid til patienterne, og denne tid bruges ofte på den kliniske behandling  . De psykiske og sociale påvirkninger af venøse bensår har ikke fået meget opmærksomhed i de kliniske retningslinjer for behandling af tilstanden, men omfatter blandt andet social isolation, angst og depression, især hvis sårene er meget væskende og smertefulde  .

I et nyere undersøgende studie har man sammenlignet smerter og stress under bandageskift hos 49 patienter med kroniske sår. Nogle patienter blev behandlet med atraumatiske andre med traditionelle bandager. Antallet af akutte episoder med smerter og stress under bandageskift var meget lavere hos de patienter, der blev behandlet med atraumatiske bandager  .

Behandling

Der findes adskillige retningslinjer og konsensusanbefalinger til behandling af venøse bensår     . I nogle dokumenter fokuseres der på kompressionsbehandling    . En omfattende initial undersøgelse af patienten, såret og den omkringliggende hud bør foretages og med hyppige intervaller som en rettesnor for den fortsatte behandling      .

Forberedelse af sårbunden

I principperne for forberedelse af sårbunden, for eksempel med anvendelse af TIME, opfordres der til en systematisk tilgang til vurderingen        .

TIME er en model, der består af fire komponenter, som understøtter forberedelse af sårbunden:

• Vævsbehandling
• Inflammations- og infektionskontrol
• Fugtbalance og
• epitel udvikling   .

Debridering er nødvendig for at fjerne dødt eller devitaliseret væv, så der er mulighed for sundt granulationsvæv    og det kan også påvirke inflammations- og infektionskontrollen  .

Infektionsrisiko

Kroniske, ikke-helende sår i underekstremiteterne er udsat i forhold til infektion, som kan føre til alvorlige komplikationer, for eksempel forsinket heling, cellulitis, øget sårstørrelse, invaliderende smerter samt dybere sårinfektioner, der medfører systemisk sygdom    .

Kompressionsbehandling og debridering af sår kan fremme infektionskontrol og opheling  . Antimikrobielle bandager kan bruges på kort sigt til behandling af en sårinfektion  . Der findes ingen evidens, som understøtter rutinemæssig anvendelse af systemiske antibiotika til at fremme helingen af venøse bensår    .

Ekssudat i venøse bensår

Patienter med venøse bensår har generelt mere sårekssudat end patienter med andre former for kroniske sår  . Manglende håndtering af sårekssudat kan have negativ indvirkning på patientens livskvalitet og er forbundet med beskadigelse af sårbunden og området omkring såret, forsinket sårheling og øgede sundhedsudgifter  .

Den vigtigste faktor, når ekssudatmængden skal reduceres, er vedvarende kompressionsbehandling – ikke bandagen  .

Kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling er bredt anerkendt som nøglen til behandling af venøse bensår; helingsraterne øges sammenlignet med ingen kompressionsbehandling og reducerer recidivraterne efter heling  .

Der bruges flere forskellige former for udstyr til kompressionsbehandling, herunder forskellige typer bandagesystemer og tøj, der giver vedvarende kompression, samt trykluftsanordninger, som kan tilføre intermitterende kompression  .

Det er afgørende, at den underliggende ætiologi er klarlagt, og arteriesygdom er udelukket, inden et bensår på underbenet behandles med kompressionsbehandling. Dette kan gøres med en kombination af en holistisk vurdering og enkle undersøgelser. Hos 15-20 % af de venøse bensår er der samtidig arteriel insufficiens  , og sårene kaldes for ‘blandingssår’. Arteriel insufficiens vurderes ved at måle forholdet mellem ankel- og arm indeks (ABPI), som er over 0,95 hos raske personer  . Kompressionsbehandling må ikke anvendes i tilfælde af svær, kritisk iskæmi i en ekstremitet  .

Bandagernes rolle i behandlingen af venøse bensår

Sår kræver bandager til beskyttelse mod yderligere traume, forebyggelse af forværring samt behandling. Da venøse bensår er forbundet med store mængder ekssudat, som indeholder proteaser og inflammatoriske cytokiner, som kan skade den omkringliggende hud, anbefaler de aktuelle retningslinjer anvendelse af sårbandager, der kan håndtere sårekssudatet og samtidig opretholde en fugtig sårbund    .

Effektiv håndtering af sårekssudat har vist sig at reducere ophelingstiden, nedsætte risikoen for hudskader og infektion samt forbedre patienternes livskvalitet. Effektiv sårbehandling har også betydning for det kliniske sundhedsvæsen og omkostningsmæssige effektivitet .

Den valgte bandage bør være:

• effektiv under kompressionsbehandling, dvs. holde på fugten uden at lække, når den kommer under tryk.
• atraumatisk uden at beskadige sårbunden eller den omkringliggende hud, når den fjernes
• behagelig og kunne formes efter sårbunden
• med lavt allergipotentiale
• intakt ved aftagning
• med lav profil (efterlader ej aftryk i huden)
• omkostningseffektiv, dvs. giver optimal anvendelsestid  .

Andre avancerede behandlinger til venøse bensår

Når alle tiltag til standardbehandling er implementeret, bør supplerende behandlinger til kroniske venøse bensår overvejes    . Den omfattende behandling bør inkludere kompressionsbehandling, lokal sårdebridering, infektionskontrol, oprettelse af fugtbalancen i såret med passende bandager samt overvejelser om anvendelse af pentoxifyllin    . Behandling med ilt i trykkammer kan bruges til patienter med kroniske sår, men der er endnu kun begrænsede undersøgelser af virkningen af denne behandling til kroniske venøse bensår  .