Venózní bércový vřed
Venózní bércové vředy a chronická žilní nedostatečnost představují z celosvětového hlediska významný problém. Klíčem k úspěšnému zvládání tohoto stavu je kompresivní terapie 1.

Základní příčinou venózních bércových vředů (UCV) je žilní choroba. Bércové vředy se nevyvinou u všech lidí s cévními problémy, ale všichni pacienti s bércovými vředy vykazují známky a příznaky žilní choroby, které již nějakou dobu přetrvávají 2.
Epidemiologie
Venózní bércové vředy jsou běžným chronickým recidivujícím onemocněním. Odhad prevalence se ve Velké Británii pohybuje mezi 0,1 % a 0,3 % 3. Až 10 % populace v Evropě a severní Americe vykazuje známky srdečně-cévního onemocnění, přičemž u 0,2 % z tohoto počtu se vyvinou venózní bércové vředy 4. Ve Velké Británii se odhad prevalence venózních bércových vředů pohybuje mezi 1,2–3,2 na 1 000 lidí, což znamená, že ve Velké Británii žije 70 000 až 190 000 jedinců s venózním bércovým vředem (v jakémkoli časovém období) 5.
Jak populace stárne, všechny tyto faktory do budoucna povedou ke zvyšování nákladů a jejich přenosu na pacientské a zdravotnické organizace.
Etiologie
Venózní bércové vředy vznikají v důsledku chronické žilní nedostatečnosti (CHŽI). Ta nastává, když chlopně cév (hlubokých a/nebo povrchových a/nebo perforátorů) nefungují správně a umožňují zpětný tok krve v žíle (reflux) do nižší části žíly.
Tento stav může být dále komplikován žilní obstrukcí (např. v důsledku krevní sraženiny) 6. Žilní drenáž je narušena, což vede k žilní hypertenzi 7 8. Přibližně 40–50 % venózních bércových vředů vzniká v důsledku nedostatečnosti povrchových žil v kombinaci s narušenou funkčností perforátorů, avšak systém hlubokých žil 4 je obvykle normální.
Diagnóza chronické žilní nedostatečnosti je založena na klinických projevech; chronická žilní hypertenze způsobuje celou řadu změn na kůži, například:
- edém,
- viditelné kapiláry kolem kotníku,
- trofické kožní změny, například hyperpigmentaci způsobenou ukládáním hemosiderinu,
- bílou atrofii,
- ztvrdnutí kůže a podkladové tkáně (lipodermatoskleróza),
- gravitační ekzém 9.
U pacientů s chronickou žilní nedostatečností přispívá ke vzniku a dlouhému hojení venózních vředů neschopnost lýtkových svalů přečerpávat žilní krev. Z tohoto důvodu se žilní nedostatečnost dolních končetin řeší mimo jiné kompresivní léčbou 5 10.
Venózní ulceraci na dolních končetinách ovlivňuje mnoho rizikových faktorů, například dědičnost, obezita, venózní uzávěr a věk 4 10. Důležitý je i fakt, že venózní ulcerace se u 70 % lidí z rizikové skupiny opakuje 4. Více než 95 % venózních ulcerací na dolních končetinách se nachází v oblasti pod kolenem, obvykle kolem kotníku. Ulcerace může být diskrétní nebo periferní 11.
Klinická a ekonomická zátěž
Ve Velké Británii se podle údajů Národní zdravotní služby (National Health Service, NHS) odhadují náklady na léčbu venózních vředů na dolních končetinách na 400 miliónů liber (= 720 miliónů dolarů nebo 600 miliónů euro) za rok 12 13 . Většinu těchto nákladů na zdravotní péči generují komunitní pečovatelské služby, protože ošetřovatelé ve Velké Británii stráví až polovinu svého času péčí o pacienty s bércovými vředy 12 13.
Lékaři by měli vědět, že venózní bércové vředy mají větší šanci na vyléčení u pacientů, kteří jsou přijati do nemocnice, kde mohou ležet se zvednutýma nohama 14.
Časná preventivní péče se často zanedbává z důvodu rostoucího počtu pacientů s venózními bércovými vředy a stále výraznějšího nedostatku nemocničních lůžek, vysokých nákladů na nemocniční péči a potřeby zachovat nezávislost a soběstačnost zejména u starší populace, která trpí venózními bércovými vředy 14.
Dopady na kvalitu života pacientů
Venózní ulcerace dolních končetin je často chronický stav a pacienti se musí potýkat s dlouhodobým cyklem léčby kůže a opětovného vzniku vředu. Tento proces někdy trvá celá desetiletí a může se vyskytnout infekce, což má negativní dopad na kvalitu života 15.
Léčba bércových vředů probíhá převážně v komunitě, ale všeobecné komunitní sestry a praktičtí lékaři mohou trávit jen omezené množství času s pacienty a tento čas je obvykle určen pro klinickou praxi 15. Pokyny pro klinickou praxi dosud příliš nezohledňovaly psychologické a sociální dopady venózní ulcerace dolních končetin. Mezi tyto dopady patří sociální izolace, úzkost a deprese, zejména pokud jsou vředy silně exsudativní a bolestivé 15.
V nedávné exploratorní studii zaměřené na porovnání pocitů bolesti a stresu při výměně krytí u 49 pacientů s chronickými ranami, kteří byli léčeni atraumatickým nebo běžným krytím, byly epizody akutní bolesti a stresu mnohem mírnější u pacientů, jimž bylo aplikováno atraumatické krytí 16.
Management
Existuje několik doporučených pokynů a přístupů, které se doporučují pro management venózních bércových vředů 9 17. Některé dokumenty se zaměřují na kompresivní terapii 7 1. Při počáteční návštěvě je potřeba provést komplexní vyšetření pacienta, rány a okolní kůže. Toto vyšetření je potřeba v častých intervalech opakovat a podle výsledků řídit další léčbu 9 17 18.
Příprava spodiny rány
Zásady přípravy spodiny rány, například za použití zkratky TIME, zdůrazňují důležitost systematického přístupu k posuzování 19 20 21 22.
TIME představuje model čtyř hlavních komponent, na nichž stojí příprava spodiny rány:
- T = tkáň, ošetření tkáně
- I = infekce, tj. kontrola zánětu a infekce
- M = vlhkost, zajištění adekvátní vlhkosti
- E = podpora epitelizace (okrajů) rány 20 .
Nezbytné je provedení debridementu k odstranění mrtvé nebo devitalizované tkáně a pro podporu tvorby zdravé granulační tkáně, 17 které může přispět i ke kontrole zánětu a infekce 20.
Riziko infekce
Chronické nehojící se rány na dolních končetinách jsou náchylné ke vzniku infekce, která může vést k závažným komplikacím, jako je dlouhodobé hojení, celulitida, zvětšení rány, vyčerpávající bolest a hluboké infekce v ranách způsobující systémová onemocnění 14 23.
Kompresivní terapie a debridement rány mohou pomoci eliminovat infekci a podpořit hojení 23. Krátkodobě lze k léčbě infekce v ranách používat antimikrobiální krytí 21. Neexistuje důkaz o tom, že by při léčbě venózních bércových vředů pomáhalo rutinní užívání systémových antibiotik 23 24.
Exsudát ve venózních bércových vředech
Pacienti s venózními bércovými vředy obvykle zaznamenávají ve srovnání s pacienty s jinými formami chronických kožních vředů zvýšené množství exsudátu v ráně 25. Nesprávný management exsudátu v ráně může mít negativní dopad na kvalitu života pacientů a bývá spojován s poškozením spodiny rány a kůže v okolí rány, zvýšením rizika infekce, dlouhodobým hojením rány a zvýšením nákladů na zdravotní péči 25.
Nejdůležitějším faktorem při snižování množství exsudátu je vhodná a soustavná kompresivní terapie, nikoli krytí 17.
Kompresivní terapie
Kompresivní terapie je celosvětově uznávanou metodou léčby venózních bércových vředů. Zvyšuje četnost vyléčených případů v porovnání s léčbou bez použití komprese 26a po vyléčení snižuje míru recidivy 27.
Pro kompresivní terapii se používá celá řada prostředků, včetně různých typů bandáží, bandážovacích systémů a oděvů, které zajišťují nepřetržitou kompresi a pneumatických prostředků, které poskytují občasnou kompresi 24.
Před léčbou vředu na dolní končetině pomocí kompresivní terapie je nezbytně nutné stanovit etiologii vředu a vyloučit onemocnění tepen. Toho lze docílit na základě holistického posouzení a jednoduchých vyšetření. U 15–20 % venózních bércových vředů se vyskytuje také poškození tepen 28a tyto vředy jsou známy jako „vředy smíšené etiologie“. Poškození tepen se určuje měřením poměru mezi kotníkovým tlakem a tlakem na paži (ABPI), který je u normálních subjektů vyšší než 0,95 29. Kompresivní terapie je kontraindikována u závažné kritické končetinové ischemie 24.
Role krytí při managementu venózních bércových vředů
Vředy na kůži vyžadují krytí, aby byly chráněny před dalším traumatem, aby se předcházelo jejich zvětšování a kvůli léčbě. Protože venózní bércové vředy jsou spojeny s velkým množstvím exsudátu, který obsahuje proteázy a zánětlivé cytokiny, které mohou poškodit okolní zdravou kůži, aktuální směrnice doporučují používat krytí ran, které je schopno absorbovat exsudát, a současně udržovat vlhkost ve spodině rány 24 30.
Bylo prokázáno, že účinný management exsudátu v ráně přispívá ke snížení doby potřebné pro zahojení vředu, ke snížení rizika poškození kůže a vzniku infekce a ke zlepšení kvality života pacientů, snížení výdajů na klinickou zdravotní péči a zvýšení nákladové efektivity 19.
Zvolené krytí by mělo být:
- efektivní v rámci kompresní terapie, tj. mělo by při kompresi udržovat vlhkost, aniž by docházelo k únikům exsudátu,
- atraumatické, aby nedocházelo k poškození spodiny rány nebo kůže v okolí rány při odstraňování,
- pohodlné a adaptabilní na spodinu rány,
- s nízkým rizikem vzniku alergie,
- při odstranění intaktní,
- nízkoprofilové (aby nezanechávalo otisk na kůži),
- efektivní z hlediska nákladů, tj. aby poskytovalo přiměřenou dobu nošení 17.
Ostatní pokročilé způsoby léčby venózních bércových vředů
Po implementaci všech standardních opatření je vhodné zvážit další podpůrnou léčbu chronických venózních bércových vředů 24 31. Tato komplexní léčba by měla zahrnovat kompresivní terapii, lokální debridement rány, kontrolu infekce, udržování rovnováhy vlhkosti v ráně pomocí vhodného krytí a po zvážení případně i použití pentoxifylinu 24 31. U pacientů s chronickými ranami lze použít i hyperbarickou oxygenoterapii, dosud však existuje pouze omezené množství studií, které by potvrzovaly efektivitu této léčby při managementu chronických venózních bércových vředů 32.
Související produkty Mölnlycke
'Reference'