Epidemiologi

Venösa bensår är ett vanligt svårläkt och återkommande tillstånd med en uppskattad prevalens på mellan 0,1–0,3 % i Storbritannien  ³. Upp till 10 % av befolkningen i Europa och Nordamerika drabbas av venös valvulär inkompetens, och 0,2 % av patienterna utvecklar venösa bensår   ⁴. I Storbritannien drabbas mellan 1,2–3,2 per 1 000 personer av venösa bensår, vilket innebär att det idag finns 70 000–190 000 individer i Storbritannien med ett venöst bensår   ⁵.

I takt med att befolkningen blir äldre kommer detta att eskalera kostnaderna för patienterna och vården i framtiden.

Etiologi

Venösa bensår uppstår på grund av kronisk venös insufficiens. När klaffarna i venerna (djupa och/eller ytliga vener och/eller perforantvener) inte fungerar effektivt flödar blodet tillbaka (reflux) in i venen.

Patologin kan även omfatta venös obstruktion (t.ex. från koagulerat blod).  ⁶. Den venösa dräneringen hindras, vilket leder till venös hypertoni  ^{7   8}. Mellan 40–50 % av venösa bensår beror på ytlig venös insufficiens i kombination med dåligt fungerande perforantvener. Det djupa vensystemet  ⁴  är dock oftast normalt.

Diagnos av svårläkt venös insufficiens baseras på kliniska symtom. Svårläkt venös hypertoni orsakar ett antal hudförändringar:

• ödem
• synliga kapillärer runt ankeln
• hudförändringar som bland annat hyperpigmentering runt såret (orsakas av ansamlat hemosiderin)
• atrophie blanche
• hårdare hud och vävnader runt såret (lipodermatoskleros)
• staseksem  ⁹.

Hos patienter med svårläkt venös insufficiens bidrar vadmusklernas oförmåga att pumpa venöst blod till utveckling och fördröjd läkning av venösa sår. För att behandla venös insufficiens i de lägre extremiteterna används kompressionsbehandling.   ^{5   10}.

Det finns många riskfaktorer som kan bidra till att venösa sår uppstår, bland annat ärftlighet, övervikt, venös ocklusion och patientens ålder  ^{4  10}. Hos upp till 70 % av de personer som är i riskzonen kommer de venösa bensåren även tillbaka   ⁴. I över 95 % av fallen uppstår bensåret under knät, vanligtvis runt fotknölarna, och såren kan vara diskreta eller perifera  ¹¹.

Klinisk och ekonomisk börda

I Storbritannien uppskattas det att venösa bensår kostar den offentliga vården 400 miljoner pund om året (omkring 4,4 miljarder kronor)  ^{12   13} . Vårdboendena står för större delen av denna vårdkostnad, och landets distriktssjuksköterskor kan lägga så mycket som halva sin arbetstid på att ta hand om patienter med bensår  ^{12   13}.

Läkarna behöver bli mer medvetna om att venösa bensår har större chans att läka om patienterna läggs in på sjukhus, där man kan hålla benet i konstant högläge ¹⁴.

Alltför ofta görs ingen förebyggande behandling. Det har att göra med det ökande antalet patienter med venösa bensår, det minskande antalet vårdplatser, de höga kostnaderna förknippade med slutenvård och också med behovet av självständighet hos den i huvudsak äldre befolkningen som drabbas av venösa bensår  ¹⁴.

Påverkan på patientens livskvalitet

Venösa bensår är ofta kroniska, och patienterna går igenom långa cykler av läkning, följt av nedbrytning, och perioder med infektioner. Dessa cykler kan sträcka sig över årtionden, och påverkar livskvaliteten  ¹⁵.

Behandlingen av bensår hanteras oftast inom primärvården, men distriktssköterskornas och allmänläkarnas tillgängliga tid med varje enskild patient är begränsad och fokuseras oftast på kliniska behandlingsaspekter  ¹⁵. De psykologiska och sociala konsekvenserna av venösa bensår, som kan yttra sig som social isolering, ångest och depression, särskilt om såren är smärtsamma och vätskar mycket, har inte uppmärksammats i någon större utsträckning i riktlinjerna för klinisk behandling  ¹⁵.

I en undersökande studie som utfördes nyligen jämförde man hur 49 patienter med svårläkta sår upplevde smärta och stress vid förbandsbyte när man använde förband som inte ger vävnadsskador, jämfört med konventionella förband. Man fann att patienterna som behandlades med de skonsammare förbanden i mycket lägre utsträckning upplevde akut smärta och stress  ¹⁶.

Behandling

Det finns ett flertal riktlinjer och konsensusrekommendationer för behandling av venösa bensår  ^{9    17}. Vissa av dessa fokuserar på kompressionsbehandling  ^{7   1}. En noggrann bedömning av patienten, såret och den omkrlingliggande huden bör göras vid det första undersökningstillfället och därefter med täta mellanrum för att justera behandlingen  ^{9   17   18}.

Förberedelse av sårbädden

De rådande principerna för förberedelse av sårbädden främjar ett systematiskt tillvägagångssätt vid bedömning av sår  ^{19   20   21   22}.

Förberedelsen av sårbädden baseras på dessa fyra grundprinciper:

• Behandling av vävnadsskador
• Inflammations- och infektionskontroll
• Fuktbalans och
• avancerad epitel(kant)  ²⁰ .

Debridering krävs för att avlägsna död eller devitaliserad vävnad, stimulera bildandet av frisk granulationsvävnad  ¹⁷  och främja inflammations- och infektionskontroll  ²⁰.

Infektionsrisk

Svårläkta sår på de nedre extremiteterna är sårbara för infektioner, vilket kan leda till allvarliga komplikationer, som fördröjd läkning, cellulitbildning, utvidgning av såret, invalidiserande smärta och djupare sårinfektioner som orsakar systemisk sjukdom  ^{14   23}.

Kompressionsbehandling och debridering av såret kan bidra till att häva infektionen och främja läkningen  ²³. Antimikrobiella förband kan användas under kortare tid för att behandla infektioner i sår  ²¹. Det finns inga bevis som stödjer en rutinmässig användning av systemiska antibiotika för att främja läkningen av venösa bensår  ^{23   24}.

Exsudat i venösa bensår

Patienter med venösa bensår har i allmänhet en ökad mängd sårsekret jämfört med patienter med andra typer av svårläkta sår på huden  ²⁵. Dålig hantering av sårvätska kan ha en negativ inverkan på patientens livskvalitet, och kan kopplas till skador på sårbädden och den omkringliggande huden, ökad infektionsrisk, fördröjd sårläkning och ökade vårdkostnader  ²⁵.

Den viktigaste faktorn för att minska mängden exsudat är att en lämplig, konsekvent kompressionsbehandling sätts in – det hänger alltså inte enbart på vilket förband man använder  ¹⁷.

Kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling är allmänt erkänd som den avgörande faktorn för behandling av venösa bensår, eftersom den visats främja läkning  ²⁶, och även minska risken för recidiv efter läkning  ²⁷.

En mängd olika metoder används för kompressionsbehandling; olika typer av bandage, bandagesystem, plagg som bibehåller kompression och även pneumatiska anordningar som kan applicera intermittent kompression  ²⁴.

Innan kompressionsbehandling av ett venöst bensår påbörjas är det mycket viktigt att man först fastställer den bakomliggande etiologin och att kärlsjukdom utesluts. Detta kan göras genom en kombination av holistiska bedömningar och enkla undersökningar. I 15–20 % av fallen där venöst bensår diagnosticeras konstateras att patienten även har arteriell insufficiens,  ²⁸och man säger att dessa bensår har ”blandad orsak”. Arteriell insufficiens bedöms genom mätning av ankel/arm-index (ABPI). Hos en genomsnittlig person ligger detta index på 0,95  ²⁹. Vid svår, kritisk ischemi skall kompressionsbehandling undvikas  ²⁴.

Förbandets roll vid behandling av venösa bensår

Sår i huden kräver förband som skyddar mot ytterligare trauma, behandlar såret och förhindrar att det förvärras. Venösa bensår förknippas med höga volymer av exsudat som innehåller proteaser och inflammatoriska cytokiner som kan skada omkringliggande frisk hud. Därför rekommenderar de aktuella riktlinjerna för behandling att man använder förband som hanterar exsudat och samtidigt bibehåller fuktbalansen i sårbädden  ^{24   30}.

Effektiv hantering av exsudat har visats minska läkningstiden för venösa bensår och risken för hudskador och infektion, och även förbättra patienternas livskvalitet, och vårdresultaten och kostnadseffektiviteten.  ¹⁹.

Förbandet ska ha följande egenskaper:

• effektivt vid kompressionsbehandling, dvs. att det håller kvar fukt utan att läcka när det utsätts för tryck
• skadar inte sårbädden eller den omkringliggande huden vid förbandsbyte
• bekvämt, formbart och följsamt mot sårbädden
• låg risk för allergiska reaktioner
• intakt vid förbandsbyte
• låg profil (ska inte lämna djupa avtryck i huden)
• kostnadseffektivt, dvs. erbjuda en optimal bärtid  ¹⁷.

Andra avancerade behandlingsmetoder för venösa bensår

Efter att all standardbehandling för svårläkta bensår satts in bör man överväga understödjande behandling  ^{24   31}. En heltäckande vårdinsats bör innefatta kompressionsbehandling, lokal sårdebridering, infektionskontroll, kontroll av fuktbalansen i såret med lämpliga förband och eventuell behandling med pentoxifyllin  ^{24   31}. Behandling med hyperbar oxygen (HBO) kan användas för patienter med svårläkta sår, men i dagsläget finns endast ett begränsat antal studier om HBO-behandlingens effektivitet för svårläkta venösa bensår  ³².