Diabetiskt fotsår
Att hantera en av de allvarligaste komplikationerna vid diabetes.
Diabetiska fotsår är en vanlig och allvarlig komplikation vid diabetes mellitus typ 1 och 2
På grund av den minskade blodförsörjningen till de nedre extremiteterna kan nekros och infektioner lätt uppstå i diabetiska fotsår. Även djupvävnaden kan påverkas, inklusive skelettet.
Behandlingsstrategierna för diabetiska fotsår innefattar debridering, skydd mot trauma, behandling av infektion, kontroll av sårvätska och åtgärder som främjar läkningen
Patienter med diabetes mellitus typ 1 och 2 har en livstidsrisk för att utveckla fotsår på upp till 25 %
Dessa fynd visar hur viktigt det är att behandla diabetiska fotsår snabbt, effektivt och på rätt sätt
Etiologi
Diabetiska fotsår uppstår på grund av en kombination av olika orsaker: kronisk förträngning av små arterioler som levererar syre till vävnaderna (diabetisk arterioloskleros), vilket resulterar i vävnadsischemi och högt venöst tryck, som i sin tur leder till vävnadsödem och hypoxi
Patienter med diabetes utvecklar särskilda riskfaktorer som leder till fotsår. Bland annat tappar de känseln på grund av diabetisk neuropati, tidigare hudskador eller sår, fotdeformiteter eller andra faktorer som ger upphov till tryck, yttre trauma, infektioner och kronisk ischemi på grund av perifer artär sjukdom
Klinisk och ekonomisk börda
År 2014 uppskattades det att 422 miljoner människor i världen lever med diabetes, jämfört med 108 miljoner 1980 .
Frekvensen för amputering av nedre extremiteter är mellan tio till tjugo gånger högre hos personer med diabetes än hos övriga befolkningen, och det är direkt kopplat till diabetiska fotsår.
Enligt data från Medicare, USA:s offentliga sjukförsäkringssystem, så träffade amerikanska patienter med ett diabetiskt fotsår under åren 2006–2008 sin vårdgivare i öppenvården omkring 14 gånger om året och lades in på sjukhus omkring 1,5 gånger per år. Enligt Medicares statistik var kostnaden för varje vårdsökande patient med ett diabetiskt fotsår omkring 33 000 US-dollar (för alla Medicare-tjänster) per år
Påverkan på patientens livskvalitet
Studier där patienter svarat på standardiserade frågeformulär har visat att diabetespatienter med ett läkt fotsår upplever en bättre hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) jämfört med patienter med kroniska, icke-läkta diabetiska fotsår
Behandling
En lyckad behandling och diagnos för patienter med diabetiska fotsår innefattar en holistisk strategi som där man bedömer sårets status och tar ett grepp på patientens fysiska, mentala och sociala hälsa
Hanteringen av diabetiska fotsår börjar med bedömning, klassificering och kategorisering av såret baserat på en klinisk utvärdering av sårets omfattning och djup, och kontroll av eventuell infektion. Detta är utgångspunkten för behandlingens form och intensitet
- 10 g monofilament appliceras på flera ställen under fotsulan för att testa sensorisk neuropati.
- En 128 Hz stämgaffel används för att testa om patienten känner vibrationer. En biotesiometer (ett instrument som mäter vibrationssinnet) kan också användas
Hos patienter med perifer neuropati är det viktigt att trycket fördelas jämnt och att fotens riskområden inte belastas
För att säkra en holistisk bedömning och behandling av diabetiska fotsår bör de alltid klassificeras enligt ett validerat kliniskt verktyg. University of Texas tog fram det första validerade systemet för klassificering av diabetiska fotsår. Detta system innefattar tre olika grader av sår och fyra steg
European Wound Management Association (EWMA) har uttalat att fokus vid behandling av diabetiska fotsår ska läggas på radikal och upprepad debridering, kontroll av bakterieinfektioner, frekventa kontroller och en noggrant övervakad fuktbalans för att förhindra maceration
Det kan verka logiskt att en effektiv glukoskontroll skulle kunna främja läkningen av diabetiska fotsår, men det finns inga belägg i den publicerade litteraturen som stödjer detta antagande
Infektionsrisk
Svårläkta fotsår blir lätt infekterade, vilket kan leda till allvarliga komplikationer som osteomyelit och sepsis
När en infektion i ett fotsår diagnosticerats så baseras behandlingen på infektionens kliniska stadium, och vanligtvis tas en röntgenbild för att utesluta eller bekräfta osteomyelit
Enligt riktlinjer från ISDA (Infectious Disease Society of America) är ett sår infekterat om det finns en tydlig varig utsöndring och/eller två eller fler tecken på inflammation (hudrodnad, smärta, ömhet, värme eller hårdhet)
Förbandets roll vid behandling av diabetiska fotsår
Efter debridering ska det diabetiska fotsåret hållas rent och fuktigt, men fritt från överskott av sårvätska. Förband ska väljas baserat på det aktuella sårets tillstånd – bland annat ska man ta hänsyn till mängden sårvätska och eventuell nekrotisk vävnad
Vid användning av förband som möjliggör fuktig läkning sker även en naturlig process som mjukar upp och avlägsnar död hud. Denna process kallas debridering genom autolys. Fuktgivande förband bör inte användas, eftersom det kan innebära en ökad risk för maceration. Applicering av förband som håller kvar fukt på sår med ischemi och/eller torr kallbrand rekommenderas inte
Det är viktigt att man använder strategier för att förhindra trauma och minimering av sårrelaterad smärta vid förbandsbyte
Andra avancerade behandlingsmetoder för diabetiska fotsår
Understödjande behandlingar kan främja läkningen, som t.ex. sårbehandling med undertryck (NPWT), och även anpassade semipermeabla polymermembranförband, odlade hudtransplantat och applicering av tillväxtfaktorer
Alla sår som utsätts för tryck under längre tid, inklusive tryckrelaterade sår på här eller mediala och laterala fotsår, eller sår som ofta utsätts för tryck och stress, upprepat medelhögt tryck (sår på fotsulan) läker bättre om trycket minskas, vilket kan uppnås genom mekanisk avlastning. Avlastningen kan bestå av gipsbandage med fullständig kontakt, gjutna inlägg, anpassade skor och andra mobilitetshjälpmedel
Utbilda patienter i egenvård
Effektiv fotvård ska vara ett samarbete mellan patienter, vårdgivare och läkare. Att utbilda patienter i god fotvård och regelbundna kontroller är effektiva metoder för att förhindra fotsår
'Referenser'