Diabetisch voetulcus

Etiologie

De oorzaken van diabetische voetulceratie zijn een combinatie van chronische vernauwing van kleine arteriolen die zuurstof toevoeren aan de weefsels, diabetische arteriolosclerose, die in weefselischemie resulteert, en hoge veneuze druk, die weefseloedeem en hypoxie tot gevolg heeft.

Patiënten met diabetes ontwikkelen specifieke risicofactoren die tot voetulcera leiden, waaronder verlies van gevoel door diabetische neuropathie, eerder huidletsel of ulcera, voetmisvorming of andere oorzaken van druk, extern trauma, infectie en chronische ischemie als gevolg van een perifere arteriële aandoening.

Klinische en economische last

Over de hele wereld waren er in 2014 naar schatting 422 miljoen volwassenen met diabetes, vergeleken met 108 miljoen in 1980. De wereldwijde prevalentie (gestandaardiseerd naar leeftijd) van diabetes is vrijwel verdubbeld sinds 1980, met een stijging van 4,7% naar 8,5% in de volwassen populatie, wat een toename van geassocieerde risicofactoren weerspiegelt, voornamelijk ten gevolge van obesitas. 

Het aantal beenamputaties vanwege diabetisch voetulcus is gewoonlijk 10 tot 20 keer hoger dan in niet-diabetische populaties. In de VS werden in 2010 zo'n 73.000 niet-traumatische beenamputaties uitgevoerd bij volwassenen van 20 jaar of ouder met diabetes; in 60% van deze gevallen was sprake van diabetes.

In de VS bleek uit de zorgkosten die bij ziekenfonds Medicare werden geclaimd, dat patiënten met een diabetisch voetulcus tussen 2006 en 2008 ongeveer 14 keer per jaar naar hun poliklinische zorgverlener gingen en 1,5 keer per jaar werden opgenomen in een ziekenhuis. De Amerikaanse ziektekostengegevens toonden verder aan dat de zorgkosten voor elke verzekerde met een diabetisch voetulcus ongeveer 33.000 USD per jaar bedroegen voor alle Medicare-diensten. Patiënten met een beenamputatie gingen ongeveer 12 keer per jaar naar hun poliklinische zorgverlener en werden 2 keer per jaar opgenomen in een ziekenhuis, waarbij de totale zorgkosten 52.000 USD op jaarbasis bedroegen.

Effecten op de levenskwaliteit van de patiënt

Onderzoek heeft aangetoond dat diabetespatiënten met een genezen voetulcus een betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) hebben, vergeleken met patiënten met chronische, niet-genezen diabetische voetulcera, wanneer deze beoordeeld werd met behulp van standaard vragenlijsten. Ook voor de zorgverleners van diabetespatiënten met chronische, niet-genezende voetulcera levert dit een zware emotionele last op.

Behandeling

Succesvolle behandeling en diagnose van patiënten met diabetische voetulcera vereist een totaalaanpak die de fysieke, psychologische en sociale gezondheid en wondstatus van de patiënt omvat.

De behandeling van diabetisch voetulcus begint met een beoordeling, inschaling en classificatie van het ulcus op basis van klinische evaluatie van de omvang en diepte van het ulcus en de aanwezigheid van infectie, die samen de aard en intensiteit van de therapie bepalen. De mate van ischemie bij patiënten met diabetische voetulcera wordt beoordeeld aan de hand van de enkel-armindex, EAI (in het Engels: ankle-brachial index, ABI) en teendrukmetingen. Om de perifere neuropathie te testen worden twee eenvoudige, doeltreffende testen gebruikt:

• 10g monofilament voor het testen van de sensibele neuropathie, dat op diverse plaatsen langs de plantaire zijde van de voet wordt aangebracht.
• Een standaard 128 Hz-stemvork wordt gebruikt om het vermogen om trillingen te voelen te testen. De gevoeligheid voor trillingen kan ook worden getest met een biothesiometer 

Bij patiënten met perifere neuropathie is het van belang dat de risicozone van de voet worden ontlast, om de druk gelijkmatig te verdelen. Ontoereikende ontlasting leidt tot weefselschade en ulceratie.

Om een algehele beoordeling en behandeling van diabetische voetulcera te waarborgen, dient de wond te worden geclassificeerd met behulp van een gevalideerd klinisch hulpmiddel. Het systeem van de Universiteit van Texas (UT), de eerste gevalideerde classificatie van diabetisch voetulcus, bestaat uit drie ulcusgradaties en vier stadia.

De European Wond Management Association (EWMA) meent dat bij de wondzorg voor diabetische voetulcera de nadruk zou moeten liggen op radicaal en herhaaldelijk wondtoilet, bacteriebestrijding en regelmatige inspectie en een zorgvuldige vochtbalans om maceratie te voorkomen. Voorafgaand aan een scherp débridement moet altijd de vasculaire status van de patiënt worden bepaald. Patiënten bij wie revascularisatie nodig is, dienen geen uitgebreid scherp débridement te ondergaan, vanwege het risico op trauma aan weefsel met vasculaire laesies.

Hoewel het logisch lijkt dat doeltreffende glucosecontrole de genezing van diabetische voetulcera ten goede zou kunnen komen, zijn er in de gepubliceerde literatuur geen bewijzen te vinden die deze aanname ondersteunen. Een verklaring voor deze bevinding zou kunnen zijn dat diabetische arteriolosclerose in kleine vaten onomkeerbaar is en na een bepaalde tijd niet meer reageert op normoglykemie.

Infectierisico

Chronische niet-genezende voetulcera zijn gevoelig voor infecties, die tot ernstigere complicaties kunnen leiden, waaronder osteomyelitis en septikemie. 

Na de diagnose ulcusinfectie wordt de behandeling gebaseerd op het klinische infectiestadium en worden doorgaans röntgenfoto's gemaakt om osteomyelitis vast te stellen of uit te sluiten. Tot de meestvoorkomende infecterende organismen behoren aerobe grampositieve kokken, aerobe gramnegatieve bacillen en anaerobe organismen in diepe ulcera.

Volgens de richtlijnen van de Infectious Disease Society of America (IDSA) is infectie aanwezig, als er sprake is van duidelijke purulente afscheiding en/of twee of meer tekenen van inflammatie aanwezig zijn (erytheem, pijn, gevoeligheid, warmte of verharding). Voor de zorg voor en behandeling van infectie van een diabetisch voetulcus is een multidisciplinair team van deskundigen nodig, bestaande uit chirurgen, specialisten op het gebied van infectieziekten, diabetologen, microbiologen en verpleegkundig personeel.

De rol van het verband bij de behandeling van diabetische voetulcera

Na het wondtoilet moeten de diabetische voetulcera schoon en vochtig worden gehouden, maar vrij van overtollig exsudaat, waarbij het verband geselecteerd wordt op basis van de ulcuskenmerken, zoals de hoeveelheid exsudaat of necrotisch weefsel. Sommige verbanden zijn ook geïmpregneerd met antimicrobiële middelen om infectie te voorkomen en de genezing van het ulcus te bevorderen.

Door een verband te gebruiken dat een vochtige wondomgeving creëert, ontstaat een natuurlijk genezingsproces om weefsel dat niet meer vitaal is zacht te maken en te verwijderen; dit proces wordt autolytisch débridement genoemd. Er moet echter geen vochtig wondverband worden gebruikt, omdat dit maceratie kan bevorderen. Verder wordt de toepassing van vochtvasthoudend verband indien er sprake is van ischemie en/of droog gangreen niet aanbevolen.

Het is belangrijk om strategieën op te nemen om trauma te voorkomen en wondgerelateerde pijn tijdens verbandwissels te voorkomen. Dit kan gebruik van zacht siliconeverband omvatten, evenals het voorkomen van onnodige manipulatie van de wond. Het wordt inmiddels erkend dat veel patiënten, zelfs als ze neuropathie of neuro-ischemie hebben, pijn als gevolg van hun wond of ingreep kunnen voelen.

Overige geavanceerde behandelingen voor diabetische voetulcera

De genezing van het ulcus kan bevorderd worden met aanvullende behandelingen, zoals NPWT (wondtherapie met negatieve druk), gebruik van op maat gemaakt semipermeabel polymeer membraanverband, gekweekte huidtransplantaten en toepassing van groeifactoren.

Alle ulcera die worden onderworpen aan doorlopende of frequente druk en stress, waaronder drukgerelateerde hielulcera of mediale en laterale voetulcera of herhaaldelijke matige druk (plantaire voetulcera) hebben baat bij drukvermindering, die tot stand wordt gebracht met mechanische ontlasting. Zulke ontlastingsmiddelen zijn onder andere totaalgips, gipswalkers, schoenaanpassingen en andere mobiliteitshulpmiddelen.

Patiëntenvoorlichting over zelfzorg

Doeltreffende voetzorg dient een partnerschap tussen patiënten, mantelzorgers en professionele zorgverleners te zijn. Patiënten voorlichting geven over de juiste voetzorg en periodiek voetonderzoek zijn doeltreffende maatregelen om ulceratie te voorkomen.