Données et informations
Ulcère veineux de jambe
L'ulcère veineux de jambe (UVJ) et l'insuffisance veineuse chronique représentent un problème de santé majeur partout dans le monde. Le succès de la prise en charge repose sur le recours au traitement par compression
La cause sous-jacente d'un UVJ est la maladie veineuse. Toutes les personnes présentant un problème veineux ne développeront pas un ulcère de jambe, mais toutes celles ayant développé un ulcère de jambe présenteront des signes et symptômes de maladie veineuse2.
Épidémiologie
Les UVJ sont une affection courante, chronique et récurrente, dont la prévalence est estimée entre 0,1 % et 0,3 % au Royaume-Uni3 (entre 0,045% et 0,7% de la population générale en France et entre 2% et 4% après 65 ans4).
Jusqu'à 10 % de la population en Europe et en Amérique du Nord présente une insuffisance valvulaire veineuse, dont 0,2% développe un ulcère veineux5. En France, 115 000 patients sont pris en charge à domicile pour un ulcère veineux (ou mixte) selon les données de la CNAM6. Au Royaume-Uni, les taux de prévalence d'UVJ observés dans la population se situent entre 1,2 et 3,2 pour 1 000 personnes, ce qui signifie que 70 000 à 190 000 individus au Royaume-Uni présentent un UVJ à tout moment7.
Avec le vieillissement de la population, le coût de ces pathologies ne fera qu’augmenter pour les patients et les organismes de santé.
Etiologie
Les UVJ sont liés à une insuffisance veineuse chronique (IVC).Celle-ci survient lorsque les valvules des veines (profondes et/ou superficielles et/ou perforantes) ne fonctionnent pas correctement et laissent le sang revenir (reflux) dans la section de veine inférieure.Cette pathologie peut également être due à une obstruction veineuse (causée par exemple par un caillot)8. Le drainage veineux est compromis, ce qui entraînera une hyperpression veineuse9,10. Entre 40 et 50 % des UVJ sont dus à une insuffisance veineuse superficielle associée à une insuffisance des veines perforantes, le système veineux profond5 est généralement normal.
Le diagnostic de l'insuffisance veineuse chronique repose sur des caractéristiques cliniques ; l'hyperpression veineuse chronique entraîne un certain nombre de modifications cutanées :
- œdèmes
- capillaires visibles autour de la cheville
- modifications trophiques/locales de la peau telles que l’hyperpigmentation causée par un dépôt d'hémosidérine (dermite ocre)
- atrophie blanche
- induration de la peau et des tissus sous-jacents (lipodermatosclérose) et
- eczéma variqueux11
Chez les patients atteints d'insuffisance veineuse chronique, l’incapacité des muscles du mollet à pomper le sang veineux contribue au développement d’ulcères veineux et au retard de cicatrisation. Le traitement par compression est donc utilisé pour traiter l'insuffisance veineuse des membres inférieurs7, 12.
On identifie de nombreux facteurs de risque de l'ulcère veineux, notamment l'hérédité, l'obésité, l’occlusion veineuse et l'âge5, 12. Fait notable, les UVJ réapparaissent chez près de 70 % des patients à risque5. Plus de 95 % des UVJ sont observés sous le genou, généralement autour de la malléole, et l'ulcère peut être discret ou circonférentiel13.
Impact clinique et économique
En 2011, le coût de la prise en charge des ulcères veineux à domicile en France s’élève à 272 millions d’euros6 (dont 90 millions sont consacrés aux pansements et compresses et 115 millions aux soins infirmiers).
Au Royaume-Uni, les UVJ coûteraient au service national de santé 400 millions de livres (720 millions de USD ; 600 millions d'euros) par an14, 15. La majeure partie de ces frais de santé concernent les soins à domicile, sachant que les infirmiers/ères effectuant les soins à domicile au Royaume-Uni passent jusqu'à la moitié de leur temps à soigner des patients atteints d’UVJ 14, 15.
Répercussions sur la qualité de vie des patients
L'UVJ est souvent chronique et les patients font face à une alternance de cicatrisation et de lésions, parfois sur plusieurs dizaines d'années, avec des épisodes d'infection, le tout pouvant altérer leur qualité de vie16.
Les répercussions psychologiques et sociales de l'UVJ ont fait l'objet de peu d'attention dans les recommandations cliniques16. Elles incluent pourtant l'isolement social, l'anxiété et la dépression, particulièrement lorsque les ulcères sont très exsudatifs et douloureux16.
Dans une étude préliminaire récente destinée à comparer la douleur et le stress ressentis par 49 patients atteints de plaies chroniques traités à l'aide de pansements atraumatiques en comparaison à des pansements conventionnels, les épisodes aigus de douleur et de stress rapportés chez les patients bénéficiant de pansements atraumatiques ont été largement inférieur17.
Prise en charge
Il existe plusieurs directives et recommandations relatives à la prise en charge des UVJ 11, 18,35,36. Certains documents concernent spécifiquement le traitement par compression1, 9. Une évaluation globale du patient, de la plaie et de la peau péri-lésionnelle doit être réalisée lors de la première consultation et à intervalles réguliers pour adapter la prise en charge 11 18 19 35 36.
Préparation du lit de la plaie
Les principes de la préparation du lit de la plaie, par exemple par l'approche TIME (acronyme anglais de tissus, infection, humidité, berges), encouragent une approche systématique d’évaluation20 21 22 23.
TIME est un modèle intégrant les quatre paramètres impliqués dans le préparation du lit de la plaie :
- Tissus nécrosés sous contrôle
- Inflammation et Infection sous contrôle
- Maintien du taux d’humidité et
- Épidermisation à partir des berges21
La détersion, qui consiste à retirer les tissus morts ou dévitalisés, favorise la formation de tissus de granulation sains18 et peut également contribuer au contrôle de l'inflammation et de l'infection21.
Risque d'infection
Les plaies chroniques qui ne cicatrisent pas au niveau des extrémités inférieures sont susceptibles de s'infecter, ce qui peut entraîner des complications graves, telles que le retard de cicatrisation, l'apparition de cellulite, l'agrandissement de la taille de la plaie, des douleurs invalidantes et des infections plus profondes de la plaie à l'origine de maladies systémiques24, 25.
Le traitement par compression et la détersion de la plaie peuvent favoriser l’élimination de l'infection et faciliter la cicatrisation25. Les pansements antimicrobiens peuvent être utilisés à court terme pour le traitement de l'infection de la plaie22. Il n'existe aucune preuve en faveur de l'utilisation d'antibiotiques systémiques en routine pour faciliter la cicatrisation des UVJ25, 26.
Les exsudats dans l'ulcère veineux de jambe
Les patients présentant un UVJ développent généralement une augmentation des exsudats par rapport aux patients atteints d'autres formes d'ulcères chroniques27. Une mauvaise gestion de l'exsudat peut altérer la qualité de vie du patient et s'accompagner de lésions du lit de la plaie et de la peau péri-lésionnelle, d'un risque accru d'infection, d’un retard de cicatrisation et de coûts plus élevés pour les systèmes de santé27.
Le facteur le plus important dans la réduction du niveau d'exsudat est le traitement par compression prolongé et adapté, et non le pansement18.
Traitement par compression
Le traitement pas compression est largement reconnu comme déterminant dans la prise en charge des UVJ : comparé à l'absence de traitement par compression, il agit sur la vitesse de cicatrisation28, et après cicatrisation, il permet de réduire les taux de récidive29.
Une large gamme de dispositifs est utilisée pour réaliser le traitement par compression, notamment différents types de bandes, systèmes de bandage, et vêtements assurant une compression prolongée, ainsi que des dispositifs capables d'appliquer une compression pneumatique intermittente26.
Avant de démarrer un traitement par compression , l'étiologie sous-jacente de l’ulcère doit absolument avoir été établie et la maladie artérielle exclue. Une évaluation globale associée à des investigations simples peut permettre d'y parvenir. Dans 15 à 20 % des cas d'UVJ, une composante artérielle est observée30, on parle d’ « ulcères mixtes ». La composante artérielle est évaluée en mesurant l'indice de pression systolique cheville/bras. L’IPS est considéré comme normal s’il est supérieur à 0,9 4. Le traitement par compression est à proscrire en cas d'ischémie des membres critique26.
Le rôle des pansements dans la prise en charge des ulcères veineux de jambe.
Il est nécessaire d’appliquer des pansements sur les ulcères afin de maintenir un milieu humide optimal, de protéger d'autres traumatismes, de prévenir l’aggravation et de faciliter le traitement. Les UVJ étant associés à des niveaux élevés d'exsudat (contenant des protéases et des cytokines inflammatoires susceptibles de causer des lésions à la peau péri-lésionnelle saine), les recommandations actuelles préconisent l'utilisation de pansements pour contrôler le niveau d’exsudat tout en préservant l'humidité au niveau du lit de la plaie26, 32.
La prise en charge optimale des exsudats réduit la durée de cicatrisation et le risque de lésions cutanées et d'infection et améliore la qualité de vie du patient ainsi que l'efficacité clinique et l’efficience des soins20.
Le pansement choisi doit être :
- efficace dans le cadre du traitement par compression, c'est-à-dire capable de maintenir un milieu humide optimal sous compression sans relargage;
- atraumatique sans causer de lésions au lit de la plaie ou à la peau péri-lésionnelle lors du retrait ;
- confortable et conformable au lit de la plaie ;
- avec un faible potentiel allergisant ;
- intact au retrait ;
- avec une épaisseur qui ne laissera pas de marques sur la peau;
- coût-efficace, c'est-à-dire offrant une durée d’application optimale18
Autres traitements spécialisés
Après la mise en œuvre de l'ensemble des soins standards, des traitements complémentaires doivent être envisagés26, 33. Une prise en charge complète doit prévoir un traitement par compression, la détersion, le contrôle de l'infection et le maintien de l'humidité à l'aide de pansements adaptés 26, 33. L'oxygénothérapie hyperbare peut être utilisée chez les patients atteints de plaies chroniques, mais à ce jour, le nombre d'études sur l'efficacité de ce traitement dans la prise en charge des UVJ est limité34 .
'References'
